Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве), страница 9

Терапия депрессий при биполярном аффективномрасстройствеИзучениеэффективностиибезопасностиразличныхсхемпсихофармакотерапии депрессий при БАР явилось центральной проблемойнастоящего исследования. При всей актуальности этой темы ее изучениеосложняется рядом факторов.На территории Российской Федерации внастоящее время действуют стандарты оказания медицинской помощи придепрессивных расстройствах в амбулаторных (Приказ Минздрава Россииот 20.12.2012 №1219н)истационарных(ПриказМинздраваРоссииот 29.12.2012 №1661н) условиях.

При этом действующие документы непредполагают никакого различия в подходах к диагностике и терапии не толькоБАР I и II типа, но также БАР и рекуррентной депрессии. Препараты,рекомендованные к применению при всех указанных нозологических единицах,одинаковы, включают все существующие группы психофармакологическихсредств, при этом нет указаний на наиболее предпочтительные их комбинациии терапевтические лекарственные схемы. Проект клинических рекомендаций полечениюбиполярногорасстройства,подготовленныйспециалистамиРоссийского общества психиатров, на текущий момент не имеет статусаофициального документа, регламентирующего действия врача в тех или иныхклинических ситуациях, кроме того, в нем также не закреплены какие бы то нибыло различия в терапии депрессий при БАР I и II типа.

Опыт зарубежныхколлег и разработанные ими клинические рекомендации также во многомпротиворечат друг другу.Таким образом, следует признать, что назначение терапии больным сбиполярным аффективным расстройством в нашей стране в настоящее времябазируется в первую очередь на оценке лечащим врачом клинической картиныболезни, главным образом – психического статуса пациента на моментобращения к врачу, а также особенностей течения заболевания в целом.57В предыдущей главе были показаны особенности клинической картиныдепрессий при биполярном аффективном расстройстве I и II типа ирекуррентном депрессивном расстройстве. Поскольку выявленные различиякасались не только РДР и БАР в целом, но также и различных клиническихвариантов БАР в частности,на этапе оценки эффективности разных схемпсихофармакотерапии эти две группы также изучались отдельно друг от друга.Как уже отмечалось в главе 2, для лечения депрессий у включенных висследование биполярных больных использовались различные психотропныесредства и их сочетания (по усмотрению лечащего врача).

Далее пациентыраспределялисьпогруппампсихофармакопрепаратами.вОценкасоответствиипсихическогосназначеннымисостоянияимпациентовпроводилась при поступлении в стационар или обращении за амбулаторнойпомощью (фоновая оценка до начала лечения) и далее в динамике на фонепсихофармакотерапии с применением клинико-психопатологического метода ипсихометрических шкал.Для лечения включенных в исследование пациентов применялисьпреимущественно современные препараты, обладающие высокой доказаннойэффективностью и благоприятным профилем переносимости, в том числеменьшим риском развития инверсии аффекта (по данным литературы).

Так, вкачестве антидепрессантов использовались препараты из групп СИОЗС,ИОЗСиН, антидепрессант мелатонинергического действия агомелатин итетрациклический антидепрессант миртазапин. Нормотимики назначались изгруппы антиконвульсантов: препараты вальпроата натрия, ламотриджин,карбамазепин. Среди нейролептиков выбор делался в пользу современныхатипичных антипсихотическихсредств – кветиапина / кветиапина XR,оланзапина, арипипразола.В итоге среди больных БАР I было выделено 3 группы: получавшиекомбинацию антидепрессанта и нормотимика (АД+НТ), либо комбинациюнормотимика и нейролептика (НТ+НЛ), либо комбинацию антидепрессанта,58нормотимика и нейролептика (АД+НТ+НЛ).

Пациенты с БАР II, в своюочередь, были разделены на 4 группы: получавшие либо монотерапиюантидепрессантом (АД), либо монотерапию нейролептиком (НЛ), либокомбинацию антидепрессанта и нормотимика (АД+НТ), либо комбинациюантидепрессанта и нейролептика (АД+НЛ).Таким образом, в группе БАР I все пациенты получали в комплекснойкупирующей терапии депрессии нормотимик. В этой группе, как правило,другие препараты (антидепрессанты, нейролептики) назначались в дополнениек текущей нормотимической терапии, которую пациент уже получал в рамкахподдерживающего лечения до обострения заболевания. Среди нормотимиков вгруппе БАР I преобладало назначение препаратов вальпроата натрия (73.0%пациентов), достоверно меньшее число пациентов получали ламотриджин(16.2%) или карбамазепин (10.8%), р<0.001.

В качестве антидепрессантовиспользовались преимущественно препараты из групп СИОЗС и ИОЗСиН (по37.8% всех пациентов группы и по 45.2% пациентов, получавших в схемеантидепрессант). Достоверно меньшее число пациентов принимали агомелатин(5.4% и 6.4%, соответственно) и миртазапин (2.7% и 3.2%, соответственно),р<0.001.Срединейролептиковвподавляющембольшинствеслучаевиспользовался кветиапин / кветиапин XR (37.8% всех пациентов группы и82.3% пациентов, получавших в схеме нейролептик). Значительно режеприменялись оланзапин (5.4% и 11.8%, соответственно) и арипипразол (2.7% и5.9%, соответственно), р<0.001.У пациентов с БАР II среди антидепрессантов по частоте назначениядостоверно лидировали препараты из группы СИОЗС: их получало 33.3% отобщего числа больных в группе и 41.8% больных, в схему терапии которыхвходил антидепрессант, р=0.007.

Реже назначались ИОЗСиН (20.3% и 25.5%,соответственно), агомелатин (14.5% и 18.2%, соответственно) и миртазапин(11.6%и14.5%,соответственно).Вгруппепациентов,получавшихмонотерапию антидепрессантом, соотношение было несколько иным: СИОЗС59получали 45.5%, ИОЗСиН – 9.1%, агомелатин – 24.2%, миртазапин – 21.2%больных,соответственно.Такимобразом,антидепрессанты«двойногодействия» (ИОЗСиН) достоверно реже (р=0.008) назначались в качествемонотерапии, по сравнению с терапией комплексной, главным образом – вкомбинации с нормотимиком. Это соотносится с данными литературы о болеевысоком риске развития инверсии аффекта при применении препаратов этойгруппы, по сравнению с другими современными антидепрессантами. Вотношении остальных антидепрессантов достоверной разницы в частотеназначениявкачествемонотерапиииливкомбинациисдругимипсихофармакологическими средствами не было. Среди нормотимиков убольных с БАР II одинаково часто использовались вальпроат натрия иламотриджин (по 5.8% всех пациентов группы и по 44.4% пациентов,получавших в схеме нормотимик), реже назначался карбамазепин (1.4% и11.2%,соответственно),р=0.028.Изнейролептиковуабсолютногобольшинства больных применялся кветиапин / кветиапин XR (37.7% всехпациентов группы и 96.2% пациентов, получавших в схеме нейролептик).Значительно реже выбор делался в пользу оланзапина и арипипразола (по 0.7%и по 1.9%, соответственно), р<0.001.

В группе, получавшей монотерапиюнейролептиком, у всех больных применялся только кветиапин / кветиапин XR.Исходный средний балл MADRS у пациентов в группе БАР I былдостоверно выше, чем в группе БАР II (28.89±0.52 и 27.13±0.53 балла,соответственно; р<0.001). Распределение больных по степени тяжестидепрессии к началу исследования (рисунок 5): в группе БАР I – 29.7% - сдепрессией тяжелой, 64.9% - средней, 5.4% - легкой степени тяжести; в группеБАР II - 11.6% - с депрессией тяжелой, 69.6% - средней, 18.8% - легкой степенитяжести. Таким образом, частота депрессий умеренной тяжести была примерноодинаковойвобеихгруппах,тяжелыедепрессиидостоверночащерегистрировались среди больных БАР I (p<0.001), тогда как легкие – средибольных БАР II (p=0.011).60Рисунок 5.

Распределение больных по степени тяжести депрессии к началуисследования.М±m=28.89±0.52**p<0.001**р<0.001М±m=27.13±0.53***p=0.0114.1. Оценка эффективности различных схем психофармакотерапиидепрессий при биполярном аффективном расстройстве I типа.На рисунке 6 представлена динамика среднего балла по шкале MADRS убольных БАР I, находившихся на различных схемах психофармакотерапии.Исходный средний балл по MADRS в группах, получавших разное лечение,статистически значимо не различался (28.80±0.61, 29.31±0.52 и 30.09±0.86балла, соответственно; р=0.467).

Отставание по эффективности схемы, невключавшей антидепрессант, выявлялось уже с конца 1-й недели терапии,становясь статистически значимым в конце 4-й недели и сохраняясь до концаисследования (р=0.046). Средний балл по MADRS за 8 недель наблюденияснизился в группе, получавшей комбинацию антидепрессанта с нормотимиком,до 12.75±1.19 баллов, в группе, получавшей комбинацию нормотимика снейролептиком, - до 19.45±2.81 баллов, в группе, получавшей 3 препарата61(антидепрессант+нормотимик+нейролептик), - до 13.82±1.51 баллов. Средняяредукция депрессивной симптоматики составила 55.73%, 33.64% и 54.07%,соответственно.Рисунок 6.

Динамика среднего балла по шкале MADRS у больных БАР I,получавших различные схемы психофармакотерапии.Число респондеров (снижение балла по шкале MADRS на 50% и более отисходного балла) было достоверно выше среди пациентов, получавшихантидепрессант: 60.0% на схеме АД+НТ и 72.7% на схеме АД+НТ+НЛ, посравнению с 25.0% на схеме НТ+НЛ (р=0.035 и р=0.008, соответственно)(рисунок 7). Если принять во внимание также частичных респондеров(редукция симптоматики на 25-50% от исходного балла по MADRS), числобольных, ответивших на терапию, включавшую антидепрессант, превышало90.0% (95.0% на схеме АТ+НТ и 90.9% на схеме АТ+НТ+НЛ).