Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве), страница 6

Стоит отметить,что,несмотрянараспространённуютенденцию–неиспользоватьантидепрессанты у биполярных больных после выхода из депрессии,комбинация агомелатина с антиконвульсантами зарекомендовала себя каксредство не только купирующей, но и поддерживающей терапии при БАР [29].Все исследователи также указывают на исключительно благоприятныйпрофиль побочных действий и хорошую переносимость препарата как вкачестве монотерапии [11, 12, 24, 30], так и в составе комплексной терапии [21,29].Антохин Е.Ю., Харина Е.А. [9] применяли агомелатин у больных БАР IIтипа.Помимовысокойэффективностивотношениидепрессивнойсимптоматики, авторы отметили также анксиолитическое и нормотимическоедействие препарата у пациентов с нестабильностью суточной динамикиаффекта, что предположительно связано с ресинхронизирующим действиемагомелатина.Литературныеданные,включаямногочисленныеисследованияпоследних лет, свидетельствуют об отсутствии согласованности как в оценке31границБАР,особенностейтерапевтическихподходовклиники,ктечениякупированиюзаболевания,депрессивныхтакиэпизодов.Противоречивость результатов исследований по применению препаратовразличных групп и их сочетаний подтверждает актуальность проблемы.Несмотря на снижение интереса к антидепрессантам как к средствамкупирования депрессии при биполярном расстройстве, многочисленныеисследованиясприменениемдлятерапиидепрессииатипичныхантипсихотиков и антиконвульсантов не показали значимых результатов.

Всвязи с появлением новых поколений антидепрессантов, не провоцирующихинверсию аффекта и обладающих хорошей переносимостью, снова встаётвопрос о возможности их использования при депрессии в рамках БАР как вкачестве монотерапии, так и в составе комплексного лечения.32ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследованияИсследование проводилось в амбулаторных и стационарных условияхпсихиатрическойклиникиим.С.С.КорсаковаПервогоМосковскогогосударственного медицинского университета им.

И.М. Сеченова с 2013 по2015 гг..2.1. Критерии включения и невключения больных в исследование.Для выполнения поставленных в исследовании задач необходимо былоразделить биполярных больных на группы в соответствии с клиническимивариантами заболевания. Несмотря на то, что современная концепциярасстройств биполярного спектра предполагает существование до 9-ти типов(вместе с подтипами) БАР, с практической точки зрения наиболее важновыделение БАР I и II типа.Ввиду фактического отсутствия в МКБ-10 разделения биполярногоаффективного расстройства на клинические варианты для выполненияпоставленных в исследовании задач их дифференциальная диагностикапроводилась в соответствии с критериями БАР I и БАР II по DSM-V.Так, биполярное аффективное расстройство I типа диагностировалось вслучаях, когда пациент в течение жизни переносил хотя бы один развернутыйманиакальный эпизод (в соответствии с диагностическими критериями мании);при этом перенесенное состояние не могло объясняться злоупотреблениемПАВ, органической патологией или расстройством шизофренического спектра.Диагноз биполярного аффективного расстройства II типа выставлялсяпациентам, перенесшим хотя бы один эпизод гипомании и хотя бы одинбольшой депрессивный эпизод (в соответствии с диагностическими критериямигипомании и большой депрессии), сопровождавшиеся нарушением ихсоциальной адаптации; при этом перенесенные состояния также не могли33объяснятьсязлоупотреблениемПАВ,органическойпатологиейилирасстройством шизофренического спектра.Таким образом, критериями включения больных в исследованиеявлялись:1.

наличие текущего депрессивного эпизода в рамках биполярногоаффективного расстройства I (F31.3-5 по МКБ-10, 296.51-54 по DSM-V) иII типа (F31.81 по МКБ-10, 296.89 по DSM-V) (исследуемые группы) ирекуррентного депрессивного расстройства (F33.0-3 по МКБ-10) (группасравнения на первом этапе исследования);2. наличиеписьменногоинформированногодобровольногосогласияпациента на участие в исследовании;3. возраст больных от 18 до 65 лет;4. как мужской, так и женский пол;5. отсутствие декомпенсированной тяжелой соматической патологии.Критериями невключения больных в исследование были:1. депрессивное состояние в рамках других нозологий (депрессии пришизофрении, органические и соматогенные депрессии, реактивныедепрессивные состояния);2.

нежелание или неспособность пациента подписать информированноедобровольное согласие на участие в исследовании;3. несоответствие указанным возрастным границам;4. беременность, кормление грудью;5. тяжелаядекомпенсированнаясоматическаяпатологиянамоментпроведения исследования.2.2. Основные методы исследования.На момент включения в исследование, а также в динамике на фонепсихофармакотерапиисостояниебольныхоценивалосьтрадиционнымклинико-психопатологическим методом. Для удобства оценки динамики34психического состояния пациентов и объективизации полученных данных висследовании использовались также стандартизированные психометрическиешкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (Montgomery-AsbergDepression Rating Scale, MADRS) и шкала общего клинического впечатления(Clinical Global Impression Scale, CGI), включающая 2 субшкалы – оценкитяжести заболевания (CGI-Severity, CGI-S) и улучшения состояния (CGIImprovement, CGI-I).Для сбора клинического материала была разработана специальнаярегистрационная карта обследования, в которую включались все данные,необходимые для выполнения задач исследования.

Заполненная картасодержала следующую информацию о больных:1. социально-демографическиепоказатели:пол,возраст,уровеньобразования, трудовой и семейный статус;2. диагноз в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-V;3. анамнез жизни: наследственность, перенесенные заболевания, детскийанамнез, образование и трудовая деятельность, семейные условия;4. анамнез заболевания: возраст манифестации, провоцирующие факторыдебюта и/или обострений (при их наличии), симптоматика, длительностьобострений, наличие, длительность и качество ремиссий, сведения опроводимой ранее психофармакотерапии (наименования препаратов,эффективность и переносимость лечения);5. психический, соматический и неврологический статусы пациента доначала лечения;6.

данные лабораторного и инструментального обследования пациента,заключения врачей-специалистов (при наличии);7. психофармакотерапия, которую пациент получал во время исследования(препараты,суточныедозыирежимналичие/отсутствие побочных реакций);приема,переносимость,358. клиническая и психометрическая оценка состояния пациента в началеисследования и в динамике на фоне психофармакотерапии.Статистическаяобработкаполученныхданныхпроводиласьсиспользованием программы IBM SPSS Statistics.Характеристики групп отображались методами описательной статистики.Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительныхпоказателей (доля, выраженная в %).

Количественные признаки описывалась спомощью показателей среднего значения и среднеквадратичного стандартногоотклонения.Для оценки статистической значимости различий между группамиприменялись следующие статистические методы: р-уровень; t-критерий длянезависимых выборок; критерий Манна-Уитни (сравнение количественныхпоказателейвдвухнезависимыхгруппах);методКраскела-Уоллиса(количественные показатели трех и более независимых групп); критерий хиквадрат Пирсона, при малом объеме выборки – точный двусторонний критерийФишера (сравнение качественных показателей).Уровень достоверности при использовании большинства статистическихметодов был принят как достаточный при значении вероятности ошибкиp<0,05.2.3.

Дизайн исследования.В соответствии с указанными критериями включения было отобрано 100депрессивных больных женского (46 чел.) и мужского (54 чел.) пола, среди нихс биполярным аффективным расстройством I типа (БАР I) – 25 чел. (17 мужчини 8 женщин), с биполярным аффективным расстройством II типа (БАР II) – 37чел. (25 мужчин и 12 женщин), с рекуррентным депрессивным расстройством(РДР, группа сравнения) – 38 чел. (12 мужчин и 26 женщин), соответственно.36На первом этапе исследования изучались сравнительные социальнодемографические характеристики и клинико-психопатологические особенностиисследуемых групп.На втором этапе исследования проводилась сравнительная оценкаэффективности и безопасности (в отношении развития инверсии аффекта)различных схем психофармакотерапии депрессий при БАР I и БАР II.Поскольку большинство пациентов за время исследования перенесли не одинэпизод депрессии исоответствующее количество раз обращались замедицинской помощью (амбулаторной или стационарной), всего за указанныйпериод наблюдения было пролечено и проанализировано 212 клиническихслучаев, т.е.

депрессивных эпизодов у больных БАР, из них 74 – при БАР I и138 – при БАР II.Для лечения депрессий у включенных в исследование биполярныхбольных использовались различные психотропные средства и их сочетания (поусмотрению лечащего врача).

Пациенты распределялись по группам всоответствии с назначенными им психофармакопрепаратами (таблица 1).Таблица1.Схемыкупирующейпсихофармакотерапиидепрессий,применявшиеся в исследовании.В группе БАР IВ группе БАР IIАнтидепрессант + нормотимик (АД+НТ)Монотерапия антидепрессантом (АД)Нормотимик + нейролептик (НТ+НЛ)Монотерапия нейролептиком (НЛ)Антидепрессант + нормотимик +Антидепрессант + нормотимик (АД+НТ)нейролептик (АД+НТ+НЛ)-Антидепрессант + нейролептик (АД+НЛ)Таким образом, среди больных БАР I было выделено 3 группы:получавшие комбинацию антидепрессанта и нормотимика (АД+НТ), либокомбинацию нормотимика и нейролептика (НТ+НЛ), либо комбинациюантидепрессанта, нормотимика и нейролептика (АД+НТ+НЛ).37Пациенты с БАР II, в свою очередь, были разделены на 4 группы:получавшие либо монотерапию антидепрессантом (АД), либо монотерапиюнейролептиком (НЛ), либо комбинацию антидепрессанта и нормотимика(АД+НТ), либо комбинацию антидепрессанта и нейролептика (АД+НЛ).Пациенты получали в стандартных терапевтических дозах нормотимикиантиконвульсанты, атипичные нейролептики, антидепрессанты из группселективныхингибиторовобратногозахватасеротонина(СИОЗС),ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН),мелатонинергическийантидепрессантагомелатинитетрациклическийантидепрессант миртазапин (таблица 2).