Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве), страница 3

Кроме того, более чем в 50% случаев биполярное расстройствоманифестирует именно с депрессивной фазы [63, 64, 185], а до развитиямании/гипомании пациент может перенести несколько депрессивных эпизодов[64]. Таким образом, на инициальном этапе заболевания период наблюденияоказывается недостаточным для постановки верного диагноза.15-летнее наблюдение, проведенное в Чикаго (США), показало, что почти50% пациентов молодого возраста с диагнозом «рекуррентная депрессия» вдальнейшем переносят хотя бы один эпизод гипомании или мании, тем самымвыявляется биполярное течение аффективного расстройства [123].

Такоетечение заболевания H. Akiskal включил в биполярный спектр, определив егокак «ложное униполярное расстройство» [50]. По данным H. Akiskal, у 10.727.4% больных, перенесших два или более эпизодов депрессии, заболеваниеошибочно расценивается как рекуррентное депрессивное расстройство, тогдакак на самом деле эти эпизоды являются инициальным этапом БАР. Влитературе описана и возможность перехода от монополярного к биполярномутипу течения [49, 51].

По данным ряда авторов, около 20% рекуррентныхдепрессий трансформируются в БАР [29].По данным Lish J.D. и соавт., 73% биполярных пациентов при первичномобращении устанавливается неверный диагноз, и только спустя 8 лет послеобследования 3-мя разными врачами диагноз меняется на нозологическиправильный [154]. В исследовании Hirschfeld R.M. и соавт.

у 69% больных сБАР первично установленный диагноз был иным, а до установления верногодиагноза прошло в среднем 10 лет [127]. Чаще всего в таких ситуацияхзаболевание диагностируется как РДР, поскольку депрессия, с которой частоманифестирует БАР, позволяет думать об униполярном течении аффективногорасстройствавплотьдоразвитияпервогоманиакальногоилигипоманиакального эпизода. По данным исследований, у 5-20% пациентов16изначальный диагноз РДР впоследствии меняется на БАР [26, 70]. Режезаболеваниепервоначальноквалифицируетсякакшизофренияилиалкогольная/наркотическая зависимость.В середине прошлого столетия биполярное аффективное расстройство(БАР) считалось редко диагностируемым заболеванием (не более 0,5% впопуляции), с классической клинической картиной, благоприятным прогнозомихорошоподдающимсятерапии[61].Посовременнымданным,распространенность БАР в популяции достигает 3,7-5% [59, 128, 132], при этомдиагностикасубсиндромальныхформзаболеванияможет представлятьзначительные трудности [26, 31, 33, 34, 36, 40].

Биполярное расстройство имеетпримерно одинаковую распространённость среди мужчин и женщин, тогда каксоотношение мужчин и женщин, страдающих РДР, составляет 1:2, подтверждаяобщеизвестный факт, что у женщин депрессивная симптоматика наблюдаетсязначительно чаще, чем у мужчин [64].Представляют интерес данные масштабного многолетнего цюрихскогоисследования [60], в результате которого были разработаны «жесткие» и«мягкие» критерии гипомании, позволяющие выявить признаки биполярности упациентов, обращающихся по поводу депрессивного эпизода.

«Жесткие»критерии включают в себя приподнятое, экспансивное настроение, илираздражительность, или гиперактивность (3 из 7 диагностических критериевгипомании), продолжающиеся минимум 1 день (вместо 4-х по DSM-IV).«Мягкие» критерии подразумевают наличие любых симптомов гипомании. Поданным этого исследования, распространённость БАР в популяции составляет11.5%, что превышает показатели, полученные в других работах, более чем в 2раза [60].Важным с клинической точки зрения было выделение в 1976 г. D.L.Dunner с соавт.

[10, 98] среди больных с депрессией группы пациентов с БАР IIтипа, у которых развёрнутые депрессивные состояния чередовались сгипоманиями, не требовавшими госпитализации. В ряде исследований, не17только клинических, но и генетических, показано, что БАР II являетсясамостоятельным заболеванием с крайне низкой вероятностью перехода в БАРI [92, 99, 194].Долгое время спорным оставалось положение циклотимии. E. Kraepelinрассматривал её как «циклотимический темперамент, из которого вырастаетманиакально-депрессивный психоз» [44, 142, 143], и отделял от группыаффективныхпсихозов.Ю.В.Каннабих(1914)считалциклотимиюнепсихотической формой фазно протекающих аффективных заболеваний, аП.Б.Ганнушкин(1933)придерживалсяпозиции,болееблизкойкрепелиновской, помещая циклотимию в ряд психопатий [10]. Последующиепроспективные исследования показали, что примерно у 1/3 личностейциклотимического круга со временем развиваются более длительные ивыраженныегипомании,сопровождающиесязлоупотреблениемнаркотиками/алкоголем и нарушениями закона, а также все более тяжелые ипродолжительныедепрессии,чтоможнорасценитькаклабильно-раздражительный вариант биполярного расстройства [47].

Исследования семейтаких больных выявили большое число личностей циклоидного круга среди ихдетей и других близких родственников [113, 183]. H.S. Akiskal (1983) и J.Klerman (1987) включили циклотимию в ряд расстройств биполярного спектра[45, 48, 61]. Циклотимия была отнесена в рубрику биполярного расстройства ив DSM-V.Внастоящеевремясуществуетнесколькомоделейрасстройствбиполярного спектра. J Klerman [50] предложил следующий вариантклассификации: БАР I – чередование маний и депрессий; БАР II – чередованиегипоманий и депрессий; БАР III – циклотимия; БАР IV – индуцированныеантидепрессантами и аутохтонные монополярные гипомании; БАР V –депрессии у больных, чьи родственники страдают БАР; БАР VI –монополярные мании у больных, родственники которых имеют отчетливобиполярные приступы.18Классификация, предложенная H.S.

Akiskal [50]: БАР I – развернутыемании и депрессии; БАР Iа – депрессии с пролонгированной гипоманией; БАРII – депрессии с эпизодами гипомании; БАР IIа – циклотимия; БАР III –гипомания, вызванная приемом антидепрессантов; БАР IIIа – гипомания и/илидепрессия, ассоциированная с употреблением алкоголя или наркотиков; БАР IV– депрессия, ассоциированная с гипертимным темпераментом; БАР V –повторяющиеся депрессии, ассоциированные с дисфорической гипоманией;БАР VI – поздняя депрессия со смешанными чертами, прогрессирующая всиндром, подобный деменции.По данным многочисленных исследований, концепция расстройствбиполярного спектра позволяет отнести к БАР до половины всех случаеврасстройств настроения, вопреки существующему представлению о болеевысокойчастотеуниполярныхдепрессивныхсостоянийсредивсехаффективных заболеваний [46, 71, 88, 125].В соответствии с указанными данными в Американском руководстве подиагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM-V)БАР-I и БАР-II отнесены к разным диагностическим категориям, тем самымзакрепленыразличияпредрасположенностиви,ихкакклинике,следствие,течении,лечении.ВнаследственнойМеждународнойклассификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая используется длядиагностики психических заболеваний в России и странах Европы, БАРопределяется единой рубрикой F31.Несмотря на то, что диагностику БАР определяет развитие на том илииномэтапезаболеванияманиакального/гипоманиакальногосостояния,социально-экономический ущерб от депрессивных эпизодов БАР значительновыше, чем от маниакальных [16, 65, 126, 132, 133].

Это связано с более высокойчастотой развития депрессии в течение жизни больных: примерно 41% временив году пациенты с БАР находятся в депрессивном состоянии, тогда как только6% - в состоянии мании [131, 150]. Именно депрессивные состояния имеют19бóльшую склонность к затяжному течению и хронификации [148]. Кроме того,депрессии, по сравнению с маниакальными состояниями, вызывают большезатруднений в профессиональной и семейной сфере, резко снижая уровеньсоциальной адаптации и качества жизни больных [84, 159]. Известно также, чтоименно в депрессивной фазе особенно высок риск присоединения коморбидныхрасстройств: злоупотребления психоактивными веществами [106, 137, 138,198], сопутствующей соматической патологии [84].Наличиевструктурезаболеваниядепрессийассоциированосповышенным риском суицида как в течение самой депрессивной фазы, так ипосле выхода из нее.