Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве), страница 5

В более позднем двойном слепомплацебо-контролируемом исследовании эти данные подтвердились [57]. Былозамечено, что предиктором положительного терапевтического ответа намонотерапию оланзапином у больных БАР I является преимущественнотоскливый аффект в структуре депрессивного эпизода [201].В отличие от БАР I, при БАР II преимущество отдаётся кветиапину,который показал достаточно высокую эффективность как в качествемонотерапии [35, 82, 85, 86], так и в составе комплексной терапии [90, 95], атакже хорошо переносился биполярными больными [35, 82, 212].

В несколькихисследованиях была показана примерно одинаково высокая эффективностьмонотерапии кветиапином в отношении депрессивной симптоматики как приБАР I, так и при БАР II [161, 200, 219]. Авторы обращают внимание на крайненизкий риск развития инверсии аффекта при применении кветиапина.26Полученные за последнее время данные позволили включить монотерапиюкветиапином во многие клинические рекомендации в качестве терапии первойлинии при депрессии в рамках БАР [129, 216].Антидепрессивныйэффектмонотерапиидругимиатипичнымиантипсихотиками: рисперидоном [163, 195], клозапином [197], арипипразолом[199], зипразидоном [176] – остался недоказанным, однако, есть данные об ихэффективности в сочетании с антидепрессантами [97, 182].1.3.3. Применение антидепрессантов при лечении депрессии прибиполярном аффективном расстройстве.Еслипритерапиирекуррентногодепрессивногорасстройстванеобходимость использования антидепрессантов не подвергается сомнению, тонеобходимость и безопасность их применения у больных БАР остаётся однимиз наиболее дискутабельных вопросов [52, 53, 111, 119].При терапии депрессии в рамках БАР всегда необходимо учитывать рисквозможной инверсии аффекта, т.е.

развития маниакального состояния на фонеприёма препаратов, в первую очередь трициклических антидепрессантов (ТЦА)и необратимых ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО) [173]. Широкое,клинически неправомерное применение антидепрессантов является, по мнениюмногих авторов, одной из причин лекарственного патоморфоза биполярногоаффективного расстройства, в том числе увеличения количества случаевбыстроциклического и континуального течения БАР (до 25-40% от общегочисла больных) [55, 118, 144, 210, 211].E.

Kraepelin считал континуальное течение БАР редким явлением [142,143], однако, по современным данным, его частота оценивается до 26.5%случаев [93, 96, 108, 149]. В более позднем эпидемиологическом исследовании,проведенном Фондом Стэнли, эта цифра достигает 40% [179, 196]. Женщиныболее уязвимы в отношении формирования быстроциклического течениязаболевания [152, 203]. Быстроциклическая форма БАР протекает тяжелее, по27сравнению с обычной, и ассоциированас более высокой частотойгоспитализаций и повышенным риском злоупотребления психоактивнымивеществами [69, 87, 155, 205, 208].

Во многих исследованиях отмечается, чточастота последующих обострений, а значит, и общий прогноз заболеваниязависит в первую очередь от количества перенесенных фаз [14, 23, 32, 55, 58,93, 117]. В связи с этим следует по возможности избегать повторногоприменения тех препаратов, при использовании которых в предшествующихдепрессивных эпизодах возникала инверсия фазы. Показано также, что внезависимости от типа антидепрессанта, комбинация его с нормотимикомдостоверно снижает риск развития инверсии аффекта [78].Кроме того, несмотря на довольно многочисленные данные обэффективности антидепрессантов у больных БАР, исследователи полагают, чтоне всегда возможно чёткое разграничение эффекта препарата и спонтанногоулучшения состояния пациента вследствие окончания аффективной фазы [186].Трициклические антидепрессанты применяются в клинической практикеболее 50 лет, благодарячему имеются обширные сведения об ихэффективности и переносимости.

Показано, что риск инверсии фазы прилечении ТЦА значительно выше, чем при лечении СИОЗС (11% против 3.2%).При этом различия в антидепрессивной эффективности ТЦА и другихантидепрессантов не достигают статистической значимости [121]. По другимданным, риск инверсии фазы при лечении депрессии в рамках БАР сприменением ТЦА отмечается в 11-38% [181] и даже в 31-74% [121]. Показано,что частота инверсий имеет дозозависимый характер и повышается сувеличением применяемых доз.По данным литературы, риск развития инверсии аффекта при терапииантидепрессантами нового поколения значительно ниже, по сравнению с ТЦА[116], однако, стоит отметить, что в большинстве современных исследованийоценивается эффективность и риск инверсии аффекта при использованиипрепаратов из группы СИОЗС и бупропиона [168, 173, 191], тогда как многие28новые антидепрессанты и возможности их применения при лечении депрессиив рамках БАР остаются без внимания.Например, мета-анализ данных по пароксетину показал, что частотаинверсии фазы составляет 2-3% [166], по сравнению с 11% для ТЦА.

Сходныеданные получены для всей группы СИОЗС, по сравнению с ТЦА [166]. Средипрепаратов данной группы флуоксетин вызывает инверсию фазы несколькочаще, что, по-видимому, связано с длительным периодом полувыведения егоактивного метаболита норфлуоксетина (7-10 дней). В связи с этим препаратнежелательно применять в тех случаях, когда есть сведения о развитиииндуцированной антидепрессантами мании/гипомании в анамнезе [54].В проспективном двойном слепом исследованиибупропион идезипрамин при добавлении их к базовой терапии нормотимиками оказалисьодинаково эффективными. При этом инверсия фазы наблюдалась у 5 из 10 пациентов в группе дезипрамина и только у 1 из 9 пациентов, получавшихбупропион [186, 191].

В сравнительном исследовании бупропиона, сертралинаи венлафаксина, применявшихся на фоне терапии нормотимиками, у пациентовс депрессией в рамках БАР как I, так и II типа, эффективность терапии во всехгруппах оказалась примерно одинаковой [178]. При этом инверсия фазызначительно чаще отмечалась у пациентов, получавших венлафаксин.В другом открытом исследовании, включавшем пациентов с депрессиейпри БАР II типа, венлафаксин в виде монотерапии оказался болееэффективным, чем монотерапия литием [56]. В этом исследовании невыявлялось увеличения частоты инверсии фазы при применении венлафаксина.Имеются указания на то, что степень риска инверсии фазы определяетсяне только действием того или иного антидепрессанта, но и типом БАР.

Так, приБАР I типа ее частота при лечении ТЦА достигает 70%, тогда как при БАР IIтипа – лишь 5-10% [7]. Отмечается, что риск инверсии аффекта может бытьсопоставим с плацебо в тех случаях, когда антидепрессанты используются вкомбинации с препаратами нормотимического действия [192, 193].29В отдельных исследованиях также показано, что даже современныеантидепрессанты – СИОЗС – могут сами вызывать, а также усиливатьэкстрапирамидные эффекты нейролептиков при комбинированной терапиидепрессии как через фармакодинамические, так и через фармакокинетическиевзаимодействия[170].Всвязисэтимпоявлениеантидепрессантамелатонинергического действия агомелатина, напрямую практически незатрагивающего обмен моноаминов и обладающего минимальным спектромпобочных действий [18], открыло новые перспективы преодоления негативныхпоследствий комбинированной терапии в отношении депрессивных состоянийпри БАР.

Кроме того, механизм действия агомелатина, обеспечивающийвосстановлениенарушенныхсуточныхритмов,вбольшейстепенипроявляющихся у биполярных пациентов, может представлять определённуюперспективу в плане его реализации в терапии депрессии в рамках БАР.В исследовании, проведённом Тювиной Н.А.

и Смирновой В.Н. [30],сравнивалась эффективность агомелатина в суточной дозе 25-50 мг вотношении депрессивной симптоматики при БАР и при рекуррентнойдепрессии. Отчётливое и равномерное улучшение состояния у пациентов обеихгрупп регистрировалось с первой недели терапии, достигая максимума начетвёртой неделе, после чего наблюдалась тенденция к относительнойстабилизации психического состояния вплоть до конца исследования.Респондеры появлялись уже на второй неделе терапии, но их было достовернобольше в группе больных БАР (34.8% против 9.1%).

К концу терапиипрактически полной ремиссии достигали 65.2% пациентов с БАР и 54.5%пациентов с РДР. На протяжении всего исследования сохранялось достоверноеразличие между группами в пользу БАР. Также обращает на себя вниманиехорошая переносимость агомелатина и практическое отсутствие инверсииаффекта. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о высокойэффективности агомелатина не только при рекуррентной депрессии, но и у30пациентов с БАР, что обеспечивается, по всей видимости, синергетическимвлиянием препарата на моноаминовую и мелатониновую системы.СходныеданныебылиполученывсобственномисследованииМосоловым С.Н., Костюковой Е.Г.

и соавт. [24]. В российском многоцентровомисследовании «Хронос» также была показана высокая эффективностьмонотерапии агомелатином в отношении депрессивной симптоматики убиполярных больных [11, 12]. Кроме того, авторы подчёркивают особоесвойствопрепарата:свойствами,онбудучиулучшаетантидепрессантомфункциюсназасхронобиотическимисчетблагоприятногонепосредственного влияния на механизмы регуляции сна, а не вследствиеседативного эффекта, как это свойственно многим другим антидепрессантам.Имеются данные о высокой эффективности агомелатина в сочетании сатипичными антипсихотиками [21] и нормотимиками [29, 100].