Диссертация (Терапия депрессий при биполярном аффективном расстройстве), страница 4

Завершенные суициды регистрируются у 11–15%пациентов с БАР, частота суицидальных попыток достигает 25–50% [66, 130,146].1.2. Клинические особенности депрессий при биполярномаффективном расстройстве.Известно, что депрессия в рамках биполярного расстройства имеет рядклинических особенностей, отличающих её от рекуррентной депрессии. Приналичии этих признаков в структуре депрессивного приступа нельзя исключитьвозможность биполярного течения заболевания.Депрессия при БАР не всегда соответствует критериям типичногодепрессивного эпизода (F32) по МКБ-10, такие депрессии более близки катипичным по DSM-IV [4, 31, 79, 147].

Для них характерны высокий уровеньпсихомоторной заторможенности и тяжести в теле [72, 73],эмоций,гиперфагия,сопровождающаясяувеличениемлабильностьмассытела,игиперсомния [72, 73, 74, 164]. При биполярном расстройстве чаще развиваютсядепрессииспсихотическимисимптомамиибольшевыраженностьсуицидальных тенденций [62, 81, 139, 141, 153, 204]. Раздражительность, дажебезвыраженногоснижениянастроения,придепрессиисочетаетсядепрессивными идеями, особенно у подростков и пожилых людей [164, 209].с20Депрессия при БАР чаще характеризуется семейным анамнезомрасстройства и более ранним возрастом начала болезни (до 25 лет) [91, 159].Кроме того, тревога и страх чаще встречаются при депрессии в рамках БАР,тогда как при рекуррентной депрессии в большей мере отмечаются печаль,бессонница, когнитивные и соматические жалобы [17, 174].

В то же времяболее поздние сравнительные исследования показали высокую частотутоскливого аффекта в структуре депрессии при БАР [172]. Биполярноеаффективное расстройство можно заподозрить при развитии у женщин тяжёлойпослеродовой депрессии [79, 184, 213].Депрессия в рамках БАР имеет тенденцию к более быстрому развитиюсимптоматики, бóльшую частоту (примерно вдвое выше) и меньшуюдлительность [115], по сравнению с таковой при РДР [89, 94, 121, 136, 175].Депрессия при БАР характеризуется более выраженной сезонностью, чемуниполярная депрессия, при этом депрессивные эпизоды чаще развиваются взимнее время [213]. Для биполярного расстройства характерны и болеевыраженные суточные колебания состояния с ухудшением в утренние часы, втом числе и ранняя утренняя бессонница [167].

Наконец, потенциальнополезным маркёром БАР может считаться слабый ответ депрессивнойсимптоматики на монотерапию антидепрессантами [75].Частое развитие при депрессии в рамках БАР психотических симптомовопределяет также необходимость ее дифференциальной диагностики сприступом шизофрении и шизоаффективного расстройства. Реже проявлениядепрессивной фазы БАР приходится дифференцировать с расстройствамиличности, злоупотреблением психотропными веществами и аффективныминарушениями вследствие соматических или неврологических причин.Депрессия в рамках БАР клинически часто имеет в своей структуре чертысмешанногоаффекта,т.е.включаетотдельныеэлементыманиакального/гипоманиакального состояния [2, 3, 31, 209].

Однако, несмотряна это, при отсутствии в анамнезе пациента очерченного маниакального или21гипоманиакального эпизода дифференциальная диагностика нозологическойпринадлежности депрессии к БАР или рекуррентному депрессивномурасстройству может представлять существенные трудности [14, 158, 159].1.3. Современные подходы к терапии депрессий при биполярномаффективном расстройстве.Трудности диагностики депрессии при БАР нередко приводят кнеобоснованным или неадекватным назначениям [22, 76], что зачастую влечётза собой утяжеление течения и ухудшение прогноза заболевания в целом [27].

Всвязи с этим купирование текущей депрессивной фазы в рамках БАР должнопроводиться с учётом влияния актуальной терапии на последующее течениесамого заболевания. Отсрочка назначения адекватного лечения можетувеличить риск суицида и нарушения психосоциальной адаптации, а такжеприводит к уменьшению эффективности дальнейшей поддерживающей терапиистабилизаторами настроения, в частности, препаратами солей лития [27, 104,120, 188. 189].При этом терапия депрессии при биполярном аффективном расстройствеможет представлять существенные трудности.

На настоящий момент нетединого представления о тактике лечения депрессивных состояний именно врамках БАР.Например,согласнорекомендациямБританскойассоциациипсихофармакологов, терапию депрессии в рамках БАР следует с самого началапроводитькомбинациейпротивоманиакальныхантипсихотики),антидепрессантовпрепаратовнезависимоотиз(литий,тяжестигруппывальпроаты,состояния[122].СИОЗСиатипичныеЭкспертыАмериканской ассоциации психиатров считают литий и ламотриджинпрепаратами первой линии для лечения лёгких и умеренных депрессий врамкахБАР,тогдакакдополнительноеназначениеантидепрессантоврекомендуют только при депрессиях тяжёлой степени [102, 103].22Канадские рекомендации [216] в отношении лечения депрессии при БАРI типа сходны с первыми двумя.

При депрессии в рамках БАР II типа авторырекомендуют делать выбор в пользу монотерапии кветиапином, высокаяэффективность и хорошая переносимость которого подтверждена многимиисследованиями [82, 200, 216]. При его неэффективности рекомендуетсяпереход на нормотимики, в т.ч. в комбинации с СИОЗС и бупропионом.МонотерапияантидепрессантамирассматриваетсяэкспертамиISBDиCANMAT как возможный вариант лечения для небольшой группы пациентов средкими гипоманиями, у которых отсутствуют указания на инверсию фазы нафоне терапии антидепрессантами в анамнезе, а в семье не было случаев БАР Iтипа [101, 216].В проекте Федеральных клинических рекомендаций по диагностике илечению биполярного аффективного расстройства у взрослых, подготовленномспециалистами Российского общества психиатров [15, 25], нет указаний насущественные различия в терапии депрессий при БАР I и II типа.

Терапиейпервой линии при лёгких и умеренных депрессиях авторы считаютнормотимики и кветиапин, при депрессиях тяжёлой степени рекомендуютприсоединение антидепрессанта, предпочительно из группы СИОЗС. Придепрессияхспсихотическимисимптомамиоправданодополнительноеназначение атипичных антипсихотиков с первых дней терапии.1.3.1. Применение нормотимиков при лечении депрессии прибиполярном аффективном расстройстве.На современном этапе развития психофармакотерапии для лечениядепрессииврекомендацийрамкахвБАРкачествебольшинствомпрепаратовклиническихпервоговыбораруководствипредлагаетсяиспользовать нормотимики.

Эта группа включает в себя четыре основныхпрепарата с доказанным нормотимическим действием: литий, вальпроаты,карбамазепин и ламотриджин [13, 19, 20].23Долгие годы среди нормотимиков лидирующие позиции занимали солилития. Некоторые современные руководства по терапии депрессии в рамкахБАР рекомендуют литий как первый препарат, с которого следует начинатьлечение аффективной фазы любой полярности [41]. Однако в последнихкрупныхрандомизированныхконтролируемыхисследованияхлитийвдозировке 600 мг/сут. не показал заметных преимуществ по сравнению сплацебо при лечении депрессии при БАР I [217, 219]. Кроме того, применениелития сопряжено с довольно большим количеством побочных эффектов итребует регулярного контроля концентрации препарата в крови [112]. Тем неменее, предполагается, что литий обладает специфической антисуицидальнойактивностью [43, 67, 204].Исследования эффективности вальпроатов при лечении депрессий врамках БАР весьма немногочисленны, а результаты их противоречивы.

Впоследних рандомизированных контролируемых исследованиях вальпроатыпоказали своё превосходство над плацебо в плане купирования симптомовдепрессии при БАР [8, 77, 114]. В то же время в 2-х слепых плацебоконтролируемых исследованиях, включавших пациентов с БАР как I, так и IIтипа, не было обнаружено разницы в отношении редукции депрессивнойсимптоматики между монотерапией вальпроатами и плацебо [151, 187, 190].Антидепрессивная эффективность вальпроатов при БАР представляется нетакой высокой, как антиманиакальная [124, 145, 156, 157, 160]. Тем не менее,вальпроатыимеют более благоприятный, по сравнению с солями лития,профиль побочных эффектов и лучше переносятся больными [8, 207]. Этиданные подтвердили результаты более раннего открытого исследования,показавшего высокую эффективность препарата у больных БАР II, особенно упациентов, ранее не получавших психофармакотерапию [214].Предполагается, что вальпроаты могут быть более эффективны вотношении депрессивной симптоматики у больных с быстроциклическимтечением или с БАР II типа, по сравнению с БАР I типа [140].24Имеются данные об эффективности ламотриджина при депрессии врамках БАР I типа в дозах 50-200 мг/сут.

[83]. Эти данные подтвердились и вболее позднем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании,включавшем пациентов с депрессией в рамках БАР I и II типа [80], при этомпациенты с БАР I отвечали на препарат более выраженной редукциейдепрессивной симптоматики, по сравнению с БАР II. Ламотриджин показалвысокую эффективность в отношении депрессии в рамках БАР у больных,недостаточно отвечавших на монотерапию литием [206]. Отмечается, чтоклинически эффект ламотриджина в первую очередь связан с коррекциейпсихомоторной заторможенности и депрессивных когнитивных симптомов,тогда как влияние на сон, аппетит, тревогу и отсутствие сил было менеевыраженным [37, 38, 165].Антидепрессивное действие карбамазепина, по данным различныхавторов, проявляется в меньшей степени, чем антиманиакальное.

В несколькихнебольших двойных слепых исследованиях карбамазепин продемонстрировалпревосходство над плацебо при лечении депрессии в рамках БАР [68, 169, 177],в то же время отмечается, что его антидепрессивный эффект достигался лишь в30-50 % случаев. По данным Мосолова С. Н. [23], карбамазепин оказываетвыраженный антидепрессивный эффект или эффект, определяемый какклиническое выздоровление, примерно у трети биполярных больных.Эффективностьрезультатамтопираматанемногочисленных[162]игабапентинаисследований,[107,оказалась220],поотносительноскромной.Было показано, что неэффективность одного нормотимика вовсе неозначает, что вся группа препаратов окажется неэффективной [19, 20, 37, 38, 39,180]. Так, больные, которые не отвечали на терапию карбамазепином, давалихороший терапевтический ответ на вальпроат. Усиление эффекта можнополучить при комбинации антиконвульсантов (вальпроата или карбамазепина)с литием [218].251.3.2.

Применение нейролептиков при лечении депрессии прибиполярном аффективном расстройстве.Для купирования маниакальных состояний, а также для поддерживающейтерапии биполярного расстройства активно используются современныеатипичные антипсихотики (в первую очередь кветиапин и оланзапин). Этипрепаратыобладаютдостаточновыраженнымантипсихотическимиантиманиакальным эффектами и показывают хорошую переносимость убиполярных больных, в отличие от традиционных нейролептиков [42, 109, 110].В последние годы проводится довольно большое количество исследованийэффективности атипичных антипсихотиков и для купирования депрессии врамках БАР [105, 135, 215].Врандомизированныхплацебо-контролируемыхисследованияхсравнивалась эффективность монотерапии оланзапином (10 мг/сут.) и егокомбинации с флуоксетином у больных с депрессией при БАР I типа [171, 202].Наилучшиеоланзапиномпоказателиипродемонстрировалафлуоксетином,котораякомбинированнаяоказаласьдостовернотерапияболееэффективной, чем монотерапия оланзапином.