Диссертация (Морфология лимфатических сосудов и узлов при компрессионной травме конечностей и коррекции инфузией перфторана (анатомо-экспериментальное исследование)), страница 5

Щелочные растворы для оказания помощи при легкой форме СДС в экстремальной ситуации использовать нерационально, т.к. онижизненно необходимы пострадавшим с тяжелой компрессионной травмой.Профилактически используют инфузии 4% раствора бикарбоната натрия,назначают большие дозы (15-25 г. в день) цитрата натрия, для ощелачиваниямочи, что препятствует образованию миоглобиновых осадков. Показано также питье больших количеств щелочных растворов, применяют высокие23клизмы с бикарбонатом натрия. Для восстановления кислотно-основногоравновесия и водно-электролитного баланса используют инфузии ионныхрастворов, применяются антигистаминные и сердечные препараты.

Среднесуточный объем трансфузий при СДС составляет 5 литров [8, 52, 53, 100].Для устранения дыхательной недостаточности восстанавливают проходимость дыхательных путей, применяют увлажненный кислород, санируюттрахеобронхиальное дерево. При сохраненном дыхании используют дыхательные аналептики. При умеренных проявлениях эндогенной интоксикациипри СДС без признаков почечной недостаточности можно ограничиться гемодилюцией, быстрым буферированием внутренней среды и стимуляциейдиуреза.

На фоне описанной инфузионно-трансфузионной терапии в/в вводят10% раствор маннитола из расчета 1г/кг массы тела пациента. В случае успеха применения маннитола, его следует многократно вводить под контролемдиуреза. Отсутствие реакции на маннитол со стороны почек, является показанием к проведению гемодиализа [52, 100].Опыт показывает, что в экстремальных условиях помимо компрессионной травмы следует ожидать большой процент открытых вариантов компрессионной травмы, не осложненных и осложненных гнойной инфекцией[8, 51, 57, 100]. В этих случаях значительное место в оказании помощи приСДС принадлежит хирургическим методам лечения (обработка ран, ампутации).

Сложным остается вопрос о выборе адекватной хирургической тактикипри лечении локальных проявлений компрессии. Авторы считают, что компрессия более 24 ч. является абсолютным показанием к ампутации. В условиях дефицита средств экстракорпоральной терапии, показанием к операцииможно считать тяжелую и крайне тяжелую формы СДС. Методом хирургической декомпрессии мягких тканей в посткомпрессионном периоде СДС является фасциотомия, целесообразность которой в настоящее время оспаривается, т.к.

она открывает дополнительные ворота для раневой инфекции в условиях ослабленного организма. Поэтому современные авторы рекомендуют не24выполнять фасциотомию при возможности проведения полноценного активного очищения крови и локального охлаждения конечностей льдом.Таким образом, основными губительными для организма последствиями неадекватной реперфузии ишемизированных тканей являются цитолиз иэндотоксикоз [8, 42, 44, 100]. Поэтому применение эфферентных методовкоррекции ишемического токсикоза [4, 8, 82, 100, 135] – мембранопротекторов – оказалось эффективным не только для лечения, но и для профилактикиишемического токсикоза.Перфторан – в коррекции реперфузионных последствий и микроциркуляторных нарушений при острой ишемии тканей конечности беспородныхкрыс при краш-синдромеИзложенные выше данные литературы показывают сложность, последовательность адаптационных процессов, происходящих в системе микроциркуляции, направленных на предотвращение гипоксии и эндотоксикоза ворганах и тканях при их ишемии.

В свете современных представлений о патогенезе СДС, как варианте ишемической травмы мягких тканей, плазмопотеря является главным образом следствием повышенной проницаемости клеточных мембран в связи с их реперфузией в неадекватно высоком дляпостишемического состояния тканей режиме, при котором поврежденныеклеточные мембраны не удерживают жидкость в сосудистом русле и внутриклетки. Плазмопотеря при краш–синдроме может достигать значительногообъема, что приводит к сгущению крови и тромбоэмболическим осложнениям.

Поскольку плазмопотеря при ишемической травме носит главным образом мембраногенный характер, то патогенетически обоснованным методомее профилактики является применение мембранопротекторов.Экспериментально установлено, что при проведении противошоковойинфузионной терапии животным с тяжелой компрессионной травмой, освобожденным без наложения жгута более чем через 2 часа из-под пресса, можно получить лишь кратковременный эффект нормализации или повышенияА/Д, по сравнению с тем, что определялось сразу после декомпрессии [8, 73,25100, 139].

Плазмопотеря в поврежденных тканях при СДС достигает нередкокатастрофических размеров. Объем циркулирующей крови в зависимости отпродолжительности сдавления может снижаться на 27-52% от исходногоуровня [8, 100]. Так , при отеке одной верхней конечности депонируется до 23 литров, а нижней – до 3-5 литров жидкости, в основном плазмы. Наблюдаемую при СДС массивную плазмопотерю некоторые авторы называют «белым кровотечением», которое переносится организмом тяжелее, чем кровопотеря.

По данным ряда авторов инфузионная терапия требует строгий индивидуальный подход с дозировкой качественного и количественного состававводимой жидкости, с учетом клинических и лабораторных исследований состояния водно-солевого обмена [8, 19, 89, 100]. Потери жидкости должнывозмещаться как можно точнее, для предотвращения перераспределенияжидкости с истощением запасов воды и электролитов. Инфузионная терапияпредполагает восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и возможность сохранения жидкости внутри системы длительное время.

ДефицитОЦК объективно отражает глубину гемодинамических расстройств и степенидегидратации организма [8, 78, 100]. Чем выше ОЦК, тем больше жидкоститребуется при регидратационной терапии. В литературе имеются сведенияотносительно состава растворов используемых при инфузионной терапии.Так, некоторые авторы рекомендуют проводить инфузионную терапию безучета содержания электролитов в сыворотке крови [8, 100, 125].Коррекцию нарушений гемодинамических показателей и борьба с эндотоксикозом при краш-синдроме осуществляется перфузией в микроциркуляторное русло солевых, щелочных растворов, декстранов, плазмы крови идр.По данным многих авторов перспективным является использованиепри циркуляторных нарушениях обусловленных СДС плазмозаменителей скислородотранспортирующими свойствами, появление которых расшириловозможности поддержания газообмена в живом организме и изолированныхорганах [8, 20, 21, 100, 144, 169, 177].26В России разработка кровезаменителей с функцией транспорта кислорода осуществлялась с конца 70-х, начала 80-х годов XX столетия [8, 24, 56,100, 138].Эти исследования завершились разработкой препарата перфторана.Перфторан обладает полифункциональными свойствами, является кровезаменителем с функцией транспорта кислорода, широко применяется приострой и хронической гиповолемии, нарушении микроциркуляции, для коррекции тканевого газообмена и метаболизма при кровопотери, шоке различной этиологии, интоксикация, нарушение коронарного и мозгового кровообращения, для противоишемической защиты донорских органов, кардиоплегии, регионарной перфузии.Перфторан эффективен при лечении геморрагического шока [8, 13, 24,55, 80, 85, 86, 100, 102].Имеются данные успешного применения препарата перфторана приинфекционных и воспалительных заболеваниях, у больных с признакамивторичного иммунодефицита, для улучшения репаративных процессов пригнойно-воспалительных заболеваниях, как противоотечный и противовоспалительный препарат в офтальмологической и стоматологической практике [8,17, 83, 100, 101, 109, 133, 142].Перфторорганические соединения (ПФОС) - бесцветные жидкости свысокой плотностью, обладающие низким поверхностным натяжением ивязкостью, нерастворимые в воде и труднорастворимые в органических растворителях, обладающие одновременно как значительной растворяющейспособностью газов, так и чрезвычайно высокой химической инертностью.Эмульсии ПФОС являются сложными многопараметровыми системами,свойства которых зависят не только от ее компонентов и их соотношений, нотакже от среднего размера частиц.

В отличие от гемоглобина перфторуглероды не образуют химических соединений с кислородом, а растворяют его согласно закону Генри [7, 8, 21, 58, 59, 60, 100, 131, 138].27Перфторан - это эмульсия на основе перфторуглеродов, белого цвета сголубоватым оттенком, без запаха.Как было указано выше, перфторан за счет своих физико-химических ибиологических свойств находит все большее применение в клинике какплазмозаменитель широкого спектра действия [8, 56, 100].

Так, при внутривенном использовании перфторана за счет субмикронных размеров его частиц увеличивается полезная площадь капиллярного массообмена на 12-20%[8, 21, 55, 100], улучшается сократительная функция сердца. По данным рядаавторов перфторан существенно замедляет развитие отека, даже без добавления онкоагентов [8, 21, 100].