Диссертация (Связь полиморфизма генов серотониновой системы с вариантом и возрастом дебюта ишемической болезни сердца), страница 6

Болеетого, пациенты с положительным результатом нагрузочного теста, так женабрали высокие баллы по шкалам тревога и депрессия [132]. Постояннаяболь в груди, оцененная с помощью опросника «оценка синдрома ишемии уженщин» (WISE), была связана с увеличением частоты нефатальныхинфарктов миокарда, инсультов, сердечной недостаточности и смертельныхисходов ИБС, а также сочеталась с высокими баллами депрессии и тревоги втечение 6-ти летнего периода наблюдения [107].Как мы уже говорили, тревожные и депрессивные расстройстваассоциированы с повышенным риском острого инфаркта миокарда [14, 21,74, 114, 126, 210, 257]. Однако при исключении лиц с хроническимизаболеваниями, риск перенести острый инфаркт миокарда при наличии34депрессивного расстройства значительно снижается, а через 5 летнаблюденияповышенныйрискперенестиинфарктмиокардарегистрировался только на уровне тенденции [105].

Результаты одногоисследования показывают, что уровень депрессии является значимымпредиктором сердечно-сосудистых событий у женщин с низкими балламитревоги (опросник STAI), но теряет свою предсказывающую способностьсреди женщин с высокими баллами тревожности [213].На сегодняшний день не доказано, какой эффект оказывает тревога насердечно-сосудистые заболевания, так как множество исследований неполучают однозначного результата. Возможно, одной из причин данныхразногласий является применение разных опросников для измерениятревожных и депрессивных расстройств.Рядисследователейобнаружилиобратнопропорциональнуюзависимость между уровнем тревоги и сердечно-сосудистыми событиями[162, 174], а также, тот факт, что исход заболевания зависит не только отуровня тревоги, но и от нозологической формы ИБС [162].

У пациентов сишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда в анамнезе тревогабыла значимым предиктором лучшей выживаемости [162], а у пациентов,перенесших инфаркт миокарда, благоприятное воздействие тревоги нерегистрировалось [162]. Более того, в подгруппе пациентов, перенесшихинфаркт миокарда и обладающих низкой фракцией выброса левогожелудочка, увеличение уровня тревоги было связано с повышеннойсмертностью [162]. Кроме этого, были выявлены тенденции обратнойкорреляции тревоги (р=0,17) и депрессии (р=0,1) с кальцификациейкоронарныхартерийнаэлектроннойкомпьютернойтомографииизначительный достоверный результат обратной корреляции баллов по шкалесоматизации ( PRIME-MD) с кальцификацией коронарных артерий у лиц ввозрасте 39-45 лет (р= 0,001) [183]. При исследовании женщин с фобическимтревожным расстройством была обнаружена тенденция к снижению рисканефатального инфаркта миокарда при использованиистатистической35многофакторной модели (р=0,07) [14], однако это же исследование показало,что фобическое тревожное расстройство является фактором риска летальногоисхода ИБС [14].

В исследовании HUNT2 установили, что симптомы тревогиу лиц, не страдающих ишемической болезнью сердца, являются факторомриска острого инфаркта миокарда в будущем [105]. Еще одно крупноеисследование, проведенное в Швеции, показало, что наличие тревожныхрасстройств в молодом возрасте также является предиктором высокойзаболеваемости ишемической болезнью сердца, в том числе инфарктоммиокарда [115].Мета-анализ, выполненный в 2010 году, установил, что тревожные лицав большей степени подвержены риску смертельного исхода ИБС, в то времякак связь тревоги с нефатальным инфарктом миокарда не достигладостоверного значения (p=0.18) [207].Как мы уже говорили, нет единой договоренности о применениидиагностических опросников для определения тревожных расстройств.

Вкрупных исследованиях, как правило, используются краткие опросникиопределения уровня тревоги. Особое внимание хотелось бы уделитьопроснику тревоги Спилберга, который позволяет дифференцированноизмерять тревожность и как личностное свойство (личностная тревога),проявляющееся в повседневной жизни и в стандартных ситуациях, и каксостояние индивида в настоящий момент, связанное с текущей угрожающейситуацией (ситуационная тревожность). Данный вопрос интересен, так какряд исследований получил некие различия по данным видам тревожности[15, 108, 264].Мета-анализ 2005 года, посвященный реабилитации и профилактикиеишемической болезни сердца, установил, что с помощью когнитивной терапиии терапии, нацеленной на релаксацию, можно добиться снижения ЧСС,увеличения вариабельности сердечного ритма, повышения толерантности кфизической нагрузке, повышения уровня холестерина высокой плотности[264].

Кроме этих параметров, было зарегистрировано снижение количества36эпизодов стенокардии напряжения, частоты аритмий, степени ишемиимиокарда, индуцированной физической нагрузкой, снижение количествасердечно-сосудистых катастроф, в том числе и сердечной смерти [264]. Приэтомнаблюдалосьснижениеуровняситуационнойтревожностиидепрессивной симптоматики, однако не наблюдалось снижение уровняличностной тревожности [264].В другом исследовании было показано, что функциональное состояниииндивида, а так же самоконтроль (самоэффективность)имеют значимуюобратную корреляцию с состоянием тревоги, но не связаны с личностнойтревожностью, а также, тот факт, что уязвимость к стрессам (т.е. к повторнымсердечно-сосудистым событиям) отрицательно связана с функциональнымсостоянием и самоконтролем [15].В работе CHAS, изучающей субклинический атеросклероз у пожилыхлюдей, используя индекс коронарного кальция, выявили, что лица со средним(24-31) уровнем личностной тревожности показывают наибольший рискналичия субклинического атеросклероза, по сравнению с людьми снаименьшим уровнем личностной тревожности (19-24), однако риск снижалсяу лиц с наивысшими баллами личностной тревожности (32-70) [108].

Авторыпредположили, что данный эффект объясняется гипернастороженностьюпациентов, заставляющей даже при незначительной проблеме обратиться кврачу [108].В еще одном исследовании было показано, что пациенты, поступившие синфарктом миокарда в возрасте до 45 лет, набирают более высокие баллы поситуативной тревоге, личностной тревоге, депрессивному расстройству, а также по соматофорному расстройству (Health Anxiety), в отличии от пациентов,госпитализированных с инфарктом после 45 лет [18].37III.Заключение.Таким образом, ишемическая болезнь сердца является многофакторнымзаболеванием, важную роль среди которых играют особенности личности иповедения человека.

В этом обзоре литературы мы рассмотрели отдельныепсихологические характеристики личности и их связи с патогенезом, а такжес клинической картиной ИБС.Схожесть поведения и клинической картины у людей с высокимибаллами по шкалам нейротизма, враждебности, гнева, тревоги и депрессии вразличных патогенетических звеньях ишемической болезни сердца говорит отом, что все эти психологические характеристики являются составляющимиодного процесса. В основе этого патогенетического механизма, как мыполагаем, лежит страх, на основе которого формируется тревога споследующим изменением психики в виде формирования реакций избегания,т.е нейротизма, который в свою очередь принимает участие в формированииповышенной агрессии, враждебности, гнева и депрессии.Нарастающеехроническоепсихоэмоциональноенапряжение(т.естрессы, неудовлетворенность своих потребностей, различные конфликты)способствуют формированию депрессивной симптоматики.

Постоянныйвыброс в стрессовых ситуациях таких нейромедиаторов, как серотонин,норадреналин и адреналин, приводит к постепенному истощению их запасовв нейронах, что способствует усугублению депрессивной симптоматики.В конечном итоге мы видим, что люди с тревогой и депрессиейотносятся к группе высокого риска летального исхода ИБС.

Пациенты сдепрессией не придерживаются здорового образа жизни и не соблюдаютпредписанийврача,унихформируетсяартериальнаягипертензия,происходит активация тромбоцитарного звена и иммунных механизмов,дестабилизирующих холестериновые бляшки.Согласносовременнымпсихогенетическимконцепциямразвитияличности и особенностей поведения человека, депрессивная симптоматика и38тревога реализуются через взаимодействие нейромедиторов ЦНС, наиболееважными из которых являются дофамин, серотонин и норадреналин.

Приэтом, уровень активности, особенности работы и взаимодействия этих системопределяются генетическим кодом человека.Нанастоящиймоментизвестно,чтополиморфизмыгеновсеротониновой системы связаны с депрессией, тревогой, агрессивноимпульсивными чертами личности, сокращением гладкомышечных сосудов,антитромботической активностью, воспалительными реакциями артерий.Однако, несмотря на большие успехи науки и медицины в данной сфере,большое количество работ, посвященных поиску взаимосвязи особенностейповедения человека с полиморфизмами генов нейромедиаторов, а такжепоиски взаимосвязей полиморфизмов генов нейромедиаторов с повышеннымриском или ранним возрастом начала ишемической болезни сердца, даютпротиворечивые и неоднозначные данные.

Зачастую, казалось бы очевидныесвязи не находят подтверждения в крупных выборках и при проведениибольших мета-анализов.Все это говорит о том, что наши знания о понимании механизмовразвития ишемии миокарда и влиянии на эти процессы психологическихсоставляющих всѐ еще остаются на «вершине айсберга». В то же время,важность определения связи психических аспектов личности с развитиемИБС не вызывает никаких сомнений.Генетическиобусловленныеособенностифункционированияиактивности нейромедиаторных систем и их связь с развитием гнева, тревогии депрессии остаются по сей день одной из наименее исследованных цепейпатогенеза ИБС.