Диссертация (Морфологический анализ сперматогенеза - основа диагностики мужского идиопатического бесплодия (иммуногистохимический аспект)), страница 3

И.М. Сеченова и патологоанатомическихотделениях Департамента здравоохранения ОАО «Российские железныедороги», при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрепатологической анатомии им. академика А.И. Струкова.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.03.02. –Патологическая анатомия, а также области исследования согласно пунктам1, 2, 3, и 4.14Глава IОБЗОР СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.1. МУЖСКОЕ ИДИОПАТИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕБесплодие в браке – важная медико-социальная проблема. В настоящее времяпримерно 10% супружеских пар являются бесплодными [14, 16, 33]. Такбесплодие встречается в среднем у 1 из 5 супружеских пар репродуктивноговозраста, причём, в 10 – 20% случаев причины нарушения фертильностивыявить не удаётся.

Существуют тенденции увеличения данных негативныхпоказателей [13, 15, 18, 30, 42, 58, 117, 134].Роль мужского фактора в бесплодном браке составляет не менее 40% [14, 34,35]. Надо думать, что некоторые различия в процентном диапазоне мужскогобесплодии обусловлены числом исследованных больных.

Возможно также, чтоздесь имеют место и иные причины: географические (климатические),этнические, профессиональные и социально-классовые.Мужское бесплодие – многофакторное заболевание, которое может бытьрезультатом различных расстройств. Так, на долю хромосомных нарушенийприходится до 4,0 – 5,0% среди причин инфертильности. При этом, около 2/3составляют анеуплоидия и структурные аберрации половых хромосом – X и Y[13, 14, 27, 29, 117].В настоящее время не существует единой классификации мужскогобесплодия.Впрактическоймедицинеиспользуютклассификацию,разработанную И.Ф.

Юндой (1991), согласно которой принято выделять:1) секреторное:секреторно­эндокринное – этиологически возникает на фоне первичной,вторичной и дискорреляционной недостаточности половых желез;секреторно­токсическое – вследствие экзогенной интоксикации;2) экскреторное:экскреторно­токсическое–послеинтоксикации семявыносящих путей;15воспалительнойилидругойэкскреторно­обтурационное – как результат длительной обструкциисемявыносящих путей приобретённого и/или врождённого характера;3) смешанное – при этом секреторная недостаточность половых желез разногогенеза в сочетании с явлениями обструкции и/или интоксикации;4)иммунологическое.Причинойможетслужитьнарушениегемато-тестикуряного барьера (аутоиммунный орхит);5) неклассифицируемые формы (идиопатическое бесплодие).Так, по данным ВОЗ (2000) идиопатические нарушения качества спермысоставляют 75,1 %, по данным E.

Nieschlag, H.M. Behre (2001 г.) – 31,3 %; В.Божедомова и соавт. (2004 г.) – 38,0 % [15, 16, 18, 19, 24, 27, 42, 58, 84, 135].Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценкесостояния мужской репродуктивной системы и включает в себя клинические илабораторно­диагностическиекомпьютерныеметодыметоды.анализаВпоследниерепродуктивнойгодыценностипредложеныпараметровспермограммы (Гончаров Н.П. и соавт., 2006; Calamera J. et al., 1994; Kruger T. etal., 1995; Hofman G. et al., 1996).Среди лабораторных методов, прежде всего, следует выделить:спермограмма;исследование на заболевания, передающиеся половым путём (ЗППП):венерические (сифилис, гонорея, трихомоноз); инфекции мочевыводящих иполовых органов (кандидоз, генитальный герпес, гарднереллёз); кожныезаболевания (контагиозный моллюск, педикулез, чесотка); вирусные и СПИД;бактериологическое исследование эякулята;определение антиспермальных антител;определение содержания гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерон и других) впериферической крови;микроскопия секрета предстательной железы (при необходимости);генетическое обследование.Основным исследованием в определении мужской фертильности являетсяцитоморфологический анализ эякулята – спермограмма.

Для окончательной16верификации нозологии, её вариантов и степени поражения, при азооспермии иолигозооспермии тяжелой степени выполняют диагностическую биопсию тканияичка.В настоящее время, согласно оценкам, у 30 % мужчин, обратившихся запомощью по поводу бесплодия, существует олигозооспермия или азооспермиянеизвестной этиологии [18, 24, 28, 33, 50].Сложным в диагностике и последующем лечении остаётся идиопатическаяформа мужского бесплодия.

И здесь важная роль в исследовании состояниямужских половых клеток, изучении степени их пролиферации и их гибелипринадлежитиммуногистохимическому методу. Вторым, фактом в пользуиммуногистохимического анализа – это исследование сперматозоидов дляинтрацитоплазматической инъекции их в яйцеклетку (ICSI).Не менее важным является корреляция степени экспрессии определённойпанели антител в мужских половых клетках у лиц пожилого возраста сфизиологическими инволюционными изменениями и мужского бесплодия,которое чаще всего наблюдается в половозрелом возрасте [50].Вбиоптатахпритестикулярнойформебесплодияприпатогистологическом анализе семенных канальцев отмечена гиперплазия клетокСертоли (аплазия герминативного эпителия, s. синдром только клеток Сертоли,s.

синдром Дель Кастилио, s. SCO-syndrome) и единичные сперматогонии [48].Синдром только клеток Сертоли впервые описан в 1947 г. аргентинскимморфологом Е. В. del Castillo у мужчин с бесплодием (азооспермией), снормальным мужским фенотипом и кариотипом и с сохраненной эректильнойфункцией. Аплазия герминативного эпителия не является диагнозом, а лишьхарактеризует гистопатологический фенотип. Такое состояние паренхимы яичкаописано как синдром, включающий незначительно уменьшенные в размерахяички нормальной консистенции, азооспермию и повышенный уровеньфолликулостимулирующего гормона.Большинство исследователей относят этот синдром к врожденной первичнойгипергонадотропной форме гипогонадизма с ранней атрофией герминативного17эпителия.

При полной аплазии половых клеток, уменьшенные в диаметреканальцы, содержат только клетки Сертоли и полностью лишены половыхклеток. При очаговой форме разное количество семенных канальцев содержатполовые клетки, но и в этих канальцах сперматогенез часто нарушен каккачественно, так и количественно [25, 27, 48, 114].Ki-67 в яичках при идиопатическом бесплодии.

Анализ научных работ поисследуемой тематике показал, что маркировании на Ki-67 отмечали вединичных сперматогоний [128].p53 в яичках при идиопатическом бесплодии. По литературным данным,есть предположение, что p53 играет роль в патогенезе бесплодия, в связи с егоэкспрессией в первичных сперматоцитах [54, 75, 100]. Ряд исследованийпоказало, что родственный ген ТР53 Arg72Pro может быть связан с нарушениемсперматогенеза приидиопатическом бесплодии у мужчинна юго-востокеКитая [86].Вcl-2 в яичках при идиопатическом бесплодии.

В исследовании A.E. Omu идр. (2008 г.), антиапоптотический белок Вcl-2 более интенсивно экспрессируетпри нормоспермии, чем при олигозооспермии [113].Каспазавяичкахприидиопатическомбесплодии.Обнаружениеактивированных каспаз в мужских половых клетках может быть полезным приоценке мужского бесплодия. Большинство сперматогоний экспрессируюткаспазы-3, -8 и -9 [58].IGF в яичках при идиопатическом бесплодии. Взаимодействия гормонароста (GH) и его основного медиатора инсулиноподобного фактора роста-I(IGF-I) с элементами гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси, и их роли всперматогенезе были исследованы in vitro на различных видах животных(мышейикрысы).Исследованияinvivoнанезрелыхизрелыхгипофизэктомированных крыс и GH-дефицитных мутантных мышах самцах икрысах показали, что IGF-I играет важную роль в регуляции стероидогенеза исперматогенеза.

Кроме того, несмотря на то, что ФСГ и ЛГ являются основнымирегуляторами синтеза IGF-I в яичках, GH может играть косвенную роль в18потенцировании действия гонадотропинов в регуляции содержания IGF-I вяичках. В настоящее время продолжаются исследования на животных и начеловекеоролиIGF-Iприидиопатическомбесплодии.Так,послелекарственной терапии гормоном роста, отмечался положительный эффектсреди 10% мужчин, страдающих идиопатическим бесплодием [103]. Однако,недостаточно работ, исследующих патогенез бесплодия, связанный с эффектамигормона роста и/или IGF-I в яичках, и возможно, являющихся причиноймужского бесплодия [39].Анализ современных литературных данных показывает, что среди имеющихсяисследований речь идёт больше о постнатальном сперматогенезе в периодпрепубертата или половой зрелости и реже о пожилом/старческом возрасте, атакже о плюропотентности мужских половых клеток в разные периодыонтогенеза (стволовые маркёры).

При этом, мало сведений о бесплодии ивозможной онкологической предрасположенности нормального сперматогенезав различных возрастных группах (использование онкомаркёров).Таким образом, изучение механизмов патогенеза мужского идиопатическогобесплодия тесно связано с выявлением факторов интраорганной регуляциисперматогенеза.1.2. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ –Гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная осьНейрогуморальнаяизученнойкрегуляциянастоящему(преимущественносперматогенезавремени.мелкоклеточные)являетсяхорошоНейросекреторныегипоталамусаядравырабатываютключевые факторы регуляции сперматогенеза – люлиберины. Ониактивируют базофильные клетки аденогипофиза, которые импульсновыделяют в кровь гонадотропные гормоны (фоллитропин и лютропин).Клетками-мишенями, опосредующими его стимулирующие влияния находсперматогенеза,фоллитропинаониявляютсяклеткисинтезируютряд19Сертоли.Подвлияниембиологическиактивныхсоединений:ингибин,активин,трансферин,цитокиныиандрогенсвязывающий белок и другие (табл.

1).Таблица 1Белки-регуляторы сперматогенеза (протеомика сперматогенеза)БЕЛКИ-РЕГУЛЯТОРЫНЕСТЕРОИДНЫЕ СИГНАЛЬНЫЕМОДУЛЯТОРЫ ГОНОЦИТОВПАРАКРИННЫЕ РЕГУЛЯТОРЫФакторы базальноймембраныСертолиассоциированныеСемействоИнгибиновКоллаген IVКоллаген IIЛамининФибулиныИнгибинВиментинИнгибинАктивинФакторы ростаФоллистатинКолретининФактор стволовойДругие химическиеклеткигруппы:ЦитокиныPLAP (97%)*Факторы сертолиевыхOCT 3/4*коммуникацийМанноза-6-фосфатCD 117*(рецептор)ЦистатиныSALL 4*WT1*MAGE-ACD10*VASACD99*GAGEAE1 – AE3*SMA*CAM5,2*Факторы ростаIGFFGFEGFTGF α/βNGFVEGFHepGFАнтимюллеровгормонклетки Лейдига и перитубулярные клетки Inhibin*; CD99*; CD10*; AE1 – AE3*;CAM5,2*; SMA*Маркёры (другие)PAS; p-53; ki-67, bcl* – маркёры иммуногистотипирования20Тестостерон оказывает прямой эффект на сперматиды, стимулируя ихк трансформации в сперматозоиды.

Важнейший эффект тестостероназаключается также в репрессии генов апоптоза в половых клетках, чтокрайне важно для сохранения и формирования полноценного количествазрелых спермиев. Недавно открыто действие тестостерона на миоидные(гладкомышечные) клетки, окружающие извитые семенные канальцы.Роль и значение клеток Лейдига разнообразна. Кроме тестостеронаклетки Лейдига выделяют небольшое количество эстрогенов. Помимополовыхгормоновонивырабатываютb-эндорфин,небольшиеколичества окситоцина (стимулирующего сокращения перитубулярныхмиоидных клеток извитых семенных канальцев), а также интерлейкин 1,действующий как фактор роста на сперматогонии типа В.1.3.