Диссертация (Артроскопия в диагностике и лечении посттравматических структурно-функциональных нарушений плечевого сустава), страница 9

43 человека (21,1 %) активно занимались спортом, а еще у 55 (27,0 %) работа быласвязана с физическим трудом.Доля мужчин была достоверно выше, чем у женщин (в 3,3 раза, р < 0,001),что связано с их более высокой физической активностью, повышенным50риском травматизации. Соответственно, у молодых мужчин были более высокие требования к функциональной способности плечевого сустава, чаще и интенсивнее подвергающегося физической нагрузке.По данным критериям группы наблюдения были сопоставимы (табл.2.1)Таблица 2.1.

Характеристика пациентов по возрасту, полу и физической активности.ОсновнаягруппаГруппасравненияМужчин/женщин (%)77,3 / 22,775,9 / 24,1Средний возраст (лет)33,5 ± 1,432,4 ± 1,646,649,1Занятия спортом или физический труд (%)Длительность анамнеза (сроки с момента наступления первичного вывихаплечевой кости) у пациентов составила от 3 месяцев до 4,5 лет, в среднем 1,4± 0,3 года.Причиной первичного вывиха у всех пациентов была травма. Вправлениевывиха, по рассказу пациентов, проводили под наркозом в 31,4 % наблюдений,а у остальных 140 пациентов (68,6 %) вывих вправляли под местной анестезией или вовсе без анестезии, причем 23 человека (11,3 %) отмечали крайнююболезненность этой процедуры (табл.2.2).Таблица 2.2.

Данные анамнеза.Кол-во пациентовДавностьанамнезаОсновнаягруппагруппасравнениявсегоУсловия вправления вывихаамбула- в стациторноонареОбезболиваниеместнаяанестезиянаркоз9(4,4 %)До 6 мес20(22,7 %)274740(23,3 %) (23,0 %) (19,6 %)7(3,4 %)38(18,6 %)6-12 мес34(38,7 %)447859(37,9 %) (38,2 %) (28,9 %)19(9,3 %)5424(26,5 %) (11,7 %)1-2 года20(22,7 %)264628(22,4 %) (22,6 %) (13,7 %)18(8,9 %)20(9,8 %)26(12,8 %)Свыше 2лет14(15,9 %)193321(16,4 %) (16,2 %) (10,3 %)12(5,9 %)28(13,7 %)5(2,5 %)Всего88(100 %)116(100 %)20414856(100 %) (72,5 %) (27,5 %)14064(68,6 %) (31,4 %)51После вправления фиксирующая повязка была наложена в 92,2 % случаев,сроки фиксации, со слов пациентов, составили от 1 до 3,5 недель (в среднем1,6 ± 0,3 недель).Все пациенты после травмы попытались вернуться к прежнему образужизни, однако из 43 человек, занимавшихся спортом, 38 (88,4 %) вынужденыбыли прекратить тренировки.

У 115 пациентов (56,4 %) отмечены «спонтанные» повторные вывихи, не связанные с получением новой травмы (во времяплаванья, поднятия руки кверху, переноски тяжелой сумки), причем у 51 пациента (25,0 %) такие вывихи происходили дважды, а у 28 пациентов (13,7 %)– трижды и более раз (13 из основной группы и 15 – из группы сравнения).Ухудшение качества жизни, связанное с ограничением безболезненныхдвижений и вынужденным снижением физической активности, отметили всепациенты.

Проводимое лечение до обращения в наш стационар – в амбулаторных условиях физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, локальные инъекции гормонов, грязевые аппликации. Эффект во всехслучаях незначительный и кратковременный.2.3.

Методики обследования.Применяли клинические (сбор анамнеза, физикальное обследование),рентгенологические, компьютерно-томографические (КТ), магнитно-резонансные (МРТ), ультрасонографические (УЗИ), лабораторные, а также артроскопические, фотометрические методы исследования; анкетирование пациентов, а также статистический анализ полученных данных.2.3.1. Клиническое обследование.Проводили традиционное клиническое (сбор анамнеза, оценка жалоб, физикальное обследование) и лабораторное обследование пациентов.Оценку интенсивности боли проводили по 100-балльной визуальнойаналоговой шкале (ВАШ) (табл.2.3)52Табл.2.3.

Трактовка интенсивности болевого синдромана основе визуальной аналоговой шкалы.ВАШОценка0-5 балловНет боли6-35 балловУмеренная боль36-55 балловВыраженная боль56-75 балловСильная боль76-100 балловОчень сильная больОценивали боль в покое и при движениях. У наших пациентов интенсивность боли в покое составила от 0 до 20 баллов (средний показатель – 9,8 ± 1,4балла, что находится у нижней границы диапазона «умеренная боль»). Больпри движениях в значительной степени варьировала от характера этих движений и их диапазона. Фиксировали максимальную боль, отмеченную при выполнении всего диапазона доступных движений.

Показатели варьировали от25 до 63 баллов (среднее значение – 45,3 ± 2,6 балла, что находится в диапазоне «выраженная боль»). В то же время, боль в диапазоне свыше 56 баллов(«сильная») отмечали только 16 человек (7,8 %). Средние значения болевогосиндрома в группах сравнения были сопоставимы. В основной группе боль впокое оценивалась в среднем в 9,9 ± 1,4 балла, а при движениях – 47,3 ± 2,7балла.

В группе сравнения эти показатели составили соответственно 9,7 ± 1,3и 43,8 ± 2,2 балла.Выраженность прочих симптомов оценивали по шкале вербальнойоценки (ШВО):0 баллов – симптом отсутствует;1 балл – умеренно выражен;2 балла – выражен;3 балла – резко выражен.Особое внимание обращали на ощущения пациентов, в частности – на«синдром предчувствия».53Синдром предчувствия определяли следующим образом. Согнутую влоктевом суставе на 90° руку вращали наружу или внутрь, одновременно надавливая на плечевой сустав соответственно сзади или спереди. При положительномрезультате теста отмечали неприятное ощущение, боль или повышение мышечного тонуса в области плечевого сустава.

У 22 пациентов (10,8 %) тест был резкоположительным (3 балла), у 55 пациентов (27,0 %) – положительным (2 балла),у 93 пациентов (45,6 %) – слабо положительным, и у 34 (16,6 %) – отрицательным (0 баллов) – рис.2.1.Отрицательный(0 баллов); 34Слабоположительный(1 балл); 93Резкоположительный(3 балла); 22Положительный(2 балла); 55Рис.2.1. Оценка синдрома предчувствия у пациентов (в баллах по ШВО)Сравнение средних показателей оценки синдрома предчувствия показалоотсутствие существенных отличий в группах наблюдения (рис.2.2).1,41,211,311,330,80,60,40,20Основная группа Группа сравненияРис.2.2. Средние значения показателей синдрома предчувствия(в баллах по ШВО) в группах наблюдения.54Степень ограничения движений в плечевом суставе отдельно не анализировали, так как этот показатель включен в использованную нами шкалуоценки UCLA.Использование международных шкал оценки.Из многочисленных шкал, разработанных для оценки состояния плечевого сустава, мы применили шкалу UCLA (University of California Los Angeles)и шкалу WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index).

При этом мы использовали интернет-ресурс www.оrthopaedicscore.com, который позволяет врежиме on-line проводить автоматическую обработку данных по всем составляющим этих шкал.Шкала UCLA (University of California Los Angel e s ) – это прямо пропорциональная шкала, в которой большое количествонабранных баллов соответствует хорошей функции плечевого сустава, а их незначительное количество говорит о недостаточной функции. Ее особенностьюявляется то, что из пяти разделов три в режиме анкетирования заполняет пациент (боль, функция и удовлетворенность), а две – врач на основе объективных данных (амплитуда и сила переднего сгибания в плечевом суставе).

Такимобразом, шкала UCLA, оценивающая состояние пациента за последние 4 недели, сочетает объективные и субъективные данные (табл.2.4).Согласно рекомендациям разработчиков этой шкалы, существует только2 варианта оценки: «удовлетворительно» (от 27 до 35 баллов) и «неудовлетворительно» (ниже 27 баллов). Однако мы оценивали результаты более подробно, считая функцию плечевого сустава отличной в диапазоне от 31 до 35баллов, хорошей от 27 до 30 баллов, удовлетворительной от 23 до 26 баллов инеудовлетворительной ниже 23 баллов.Согласно критериям включения (оценка по UCLA не выше 26 баллов), внаше исследование вошли пациенты, у которых начальные показатели по данной шкале находились в диапазоне от 15 до 25 баллов, то есть функция сустава55оценивалась как удовлетворительная или неудовлетворительная.

Средний показатель оценки функции сустава у наших пациентов составил 23,1 ± 2,2балла, то есть находился у нижней границы диапазона «удовлетворительно».Таблица 2.4. Шкала UCLAбаллыБольЯрко выраженный болевой синдром, присутствует постоянно; требует приема сильных анальгетиковБоль терпимая, присутствует постоянно; иногда требует приема сильныханальгетиковНикогда или очень редко возникает в покое, присутствует во время легкойфизической нагрузке; иногда требует приема слабых анальгетиковВозникает только при тяжелых физических нагрузках или при выполненииконкретных действий; иногда требует приема слабых анальгетиковНезначительная боль, проявляется изредкаБоль отсутствуетФункцияНевозможно использовать верхнюю конечностьВозможна только незначительная/легкая активностьВозможна легкая работа по дому и/или ежедневная бытовая активностьВозможна более тяжёлая работа по дому, шопинг, вождение автомобиля;пациент может причесаться, одеться и раздеться (включая застегиваниелифчика)Отмечается небольшое ограничение движений, пациент может выполнятьработу выше уровня плечевого суставаБез ограничений функцииАктивный подъем руки вперёд (переднее сгибание)150о120о-150о90о-120о45о-90о30о-45о<30oСила переднего сгибания (ручной мышечный тест)5 уровень (нормальная сила)4 уровень (хорошая сила)3 уровень (средняя сила)2 уровень (слабая сила)1 уровень (только мышечное напряжение)0 уровень (отсутствует полностью)Удовлетворённость пациентаПациент удовлетворён функцией плечевого суставаПациент не удовлетворён функцией плечевого сустава1246810124681054321054321050Показатели шкалы UCLA мы учитывали как перед началом лечения, таки при оценке его результатов.56Шкала WOSI (Western Ontario Shoulder Instability Ind e x ) представляет собой анкету, которую заполняет сам пациент.