Диссертация (Артроскопия в диагностике и лечении посттравматических структурно-функциональных нарушений плечевого сустава), страница 3

Классификация SLAP. а) SLAP I, b) SLAP II, c) SLAP III, d) SLAP IVК стойкому нарушению функции плечевого сустава приводят такжеимпинджмент синдром, повреждение хряща суставной впадины лопаткиили головки плечевой кости [54].В патогенезе формирования посттравматической нестабильности плечевого сустава очень велика роль костных повреждений, которые встречаются более, чем в 80 % вывихов плеча, однако в большинстве случаев остаются своевременно не диагностированными.

Изолированными костные повреждения бывают крайне редко, обычно они сочетаются с мягкотканными.Наиболее типичным для вывиха плеча являются повреждение Хилл-Сакса(Hill-Sachs – импрессия головки плечевой кости) и суставной впадины лопатки [43,84,143,153,160,164,171,199,204,235] (рис.1.4).абРис.1.4. Повреждение Хилл-Сакса (а) и суставной впадины лопатки (б).16Существует несколько классификаций дефекта головки плечевой кости по типу Hill-Sachs (табл.1.1).Таблица 1.1. Классификация повреждений Hill-Sachs.Классификация Rowe C.R [226]Малый дефект (1 тип)Ширина до 2,0 см, глубина до 0,3 смСредний дефект (2 тип)Ширина от 2,0 до 4,0 см, глубина от 0,3 см до 0,5 см.Большой дефект (3 тип)Ширина от 4,0 см и более, глубина более 1,0 смКлассификация Franceschi F. с соавт.

[140]1 степеньПоражен только хрящ2 степеньИмеются поверхностные костные повреждения3 степень«Рубленный» перелом головки плечевой костиКлассификация Calandra J.J. с соавт. [123]1 степень2 степень3 степеньПовреждение суставной поверхности без поражениясубхондральной костиПовреждение суставной поверхности с поражениемсубхондральной костиВыраженный дефект субхондральной костиКлассификация Flatow E.L. c cоавт. [138]Клинически не значимый дефектПоражено менее 20% суставной поверхностиВариативно значимый дефектПоражено от 20% до 40% суставной поверхностиКлинически значимый дефектПоражено более 40% суставной поверхностиКлассификация Burkhart S.S.

и F. de Beer [120,121]Вовлеченный дефектНе вовлечённый дефектДефекты задненаружней части головки плечевой кости, длинная ось которого при отведении плеча до70º-90º и наружной ротации 30º совпадает с направлением переднего края гленоида.Дефекты задненаружней части головки плечевой кости, длинная ось которого при отведении плеча до70º-90º и наружной ротации 30º находится под углом кпереднему краю гленоида.Классификация Yamamoto N. с соавт. [257]On-Track Hill-SachsOff-Track Hill-SachsДефект не выходит за границы «анатомической дорожки» суставной впадины лопаткиДефект выходит за границы «анатомической дорожки» суставной впадины лопаткиРоль нарушения конгруэнтности суставных поверхностей в развитииартроза и нарушении функции различных суставов изучалась многими авторами.

Известно, что даже небольшая дисконгруентность приводит к17быстро прогрессирующему остеоартрозу, нарастанию болевого синдромаи дисфункции. Значительные же повреждения в ряде случаев требуют выполнения пластических операций или эндопротезирования [249].Можно заметить, что развитие диагностических технологий позволило улучшить понимание индивидуальной биомеханики плечевого сустава при возникновении дефектов головки плечевой кости, тем самымприблизив создание персонифицированных алгоритмов оценки функцииплечевого сустава в пред- и послеоперационном периодах [54].Не менее важными для формирования посттравматической нестабильности плечевого сустава являются дефекты суставной впадины лопатки, образующиеся после вывиха головки плечевой кости, на что обращают внимание многие авторы. Эти повреждения различают по площадиповрежденной суставной поверхности (табл.1.2).Таблица 1.2.

Классификации дефектов суставной впадины лопатки.КлассификацияYamamoto N.,2007 [257]Степень поврежденияЧасть площади суставной поверхности лопаткиБольшой дефект> 20%Средний дефект5 – 20%Малый дефект< 5%Малый дефект< 25%Большой дефект≥25%Малый дефект0-15%Средний дефект15-25%Большой дефект> 25%Bigliani L.U. 1998 [111]Piasecki DP, 2009 [214]С повышением точности диагностики авторы все чаще обращаютвнимание на преимущества относительных измерений костных дефектов(в процентах) перед абсолютными (линейные размеры, площадь, объем).Однако единого диагностического алгоритма и единой системы интерпретации полученных результатов в доступной мировой литературе до18сих пор не представлено, что существенно осложняет выбор тактики ведения пациентов с нестабильностью плечевого сустава и не позволяет делать точные прогнозы относительно результатов лечения.1.2.

Диагностика посттравматических нарушений.Эффективность лечения травм плечевого сустава во многом зависитот наличия своевременной и полной информации о повреждённых структурах. Отсутствие адекватной ранней диагностики приводит к выбору неверной тактики лечения пациентов, что, в свою очередь, способствуетразвитию различных форм нестабильности сустава, а также вторичныхдегенеративно-дистрофических изменений. Такая патология требует длительного и дорогостоящего лечения, а его результаты и качество жизнипациентов в ряде случаев оказываются существенно хуже, чем при своевременном лечении в остром периоде травмы [36,76,77].Обследование пациентов с посттравматическими функциональныминарушениями плечевого сустава состоит из нескольких важных этапов.Ряд авторов в своих работах указывают, что для проведения полноценнойи всесторонней диагностики в первую очередь следует обратить внимание на уменьшение амплитуды движений, ощущение «предвывиха», локализацию боли, ее характер и интенсивность, связь боли с изменениемположения плеча.

Эти сведения можно получить как при сборе анамнеза,так и при осмотре пациента. Также при осмотре нужно обратить внимание на возможную асимметрию костных и мышечных ориентиров плечевого сустава [33,36,77].Дальнейшее обследование проводят при помощи специально разработанных диагностических тестов, каждый из которых предназначен для определения повреждений той или иной структуры плечевого сустава [5,27,194,236,243]. Использование их в комплексе позволяет врачу определить область дальнейшего диагностического поиска и выбрать тактику инструментального обследования и лечения.

(табл.1.3).Таблица 1.3. Диагностические тесты при патологии плечевого сустава.19НазначениетестаТесты настабильность и целостностьструктурТесты наразрыв суставнойгубы и повреждениесуставнойвпадиныТесты дляоценки акромиальноключичногосочлененияИсследование сухожилийНазвание тестаТест на переднююнестабильность(тест Леферт)МетодикаСимптом переднего выдвижного ящика.

Врач смещает головку плеча кпереди первым пальцем. Смещение II пальца относительно III пальца указываетна степень передней нестабильностиТест на заднюю не- Симптом заднего выдвижного ящика. Врач смещаетстабильность (тестголовку плечевой кости пациента кзади, оцениваяФокудо)степень задней нестабильности.Тест на нижнюю не- Врач одной рукой фиксирует контралатеральныйстабильность (проба плечевой сустав, второй рукой осуществляет тракФиджина)цию пораженной верхней конечности книзу.Тест Роу на многоПациент стоит, нагнувшись вперед. Верхняя конечплоскостную неста- ность расслаблена.бильность1. Передняя нестабильностьВрач разгибает верхнюю конечность на 20-30º и смещает плечевую кость вперед.2.

Задняя нестабильностьВрач сгибает верхнюю конечность на 20-30º и смещает плечевую кость кзади.3. Нижняя нестабильностьВрач в положении сгибания конечности на 20-30ºосуществляет тракцию предплечья книзу.Apprehension-тестВ положении лежа на спине пациент испытывает не(симптом предвыприятное ощущение, предвещающее вывих.виха, Вайнштейна)Нагрузочный тест на Пациент лежит на спине, плечевой сустав отведендвуглавую мышцуна 120º, ротирован максимально кнаружи.

Врач сгибает локтевой сустав до 90° и выводит в положениесупинации, после чего пациент активно сгибаетпредплечье.Тест О’Брайена сПациент стоит, локтевой сустав согнут под прямымкомпрессиейуглом, верхняя конечность приведена на 10º от срединной линии и ротирована кнутри. Врач стоит запациентом и осуществляет тракцию верхней конечности книзу.Тест на перекрёстВрач отводит верхнюю конечность пациента на 90º,ное сгибаниесгибая ее поперек тела.Тест на акромиПациент сидит. Двумя руками врач надавливает наально-ключичныйключицу и ость лопатки, вызывая компрессию акросдвигмиально-ключичного сочленения.Проба ЕргасонаБольного просят полностью согнуть руку в локте, затем врач захватывает согнутый локоть больного одной рукой, удерживая запястье другой.Проба ХокинсаРуку пациента удерживают в положении сгибанияКеннедивперед на 90º, согнутой в локтевом суставе под прямым углом.

После этого с усилием поворачиваютруку кнутри на 90ºПроба ЙокумаПациент отводит верхнюю конечность на 90º, кладет(Yocum)кисть на противоположный плечевой сустав и осуществляет подъем в локтевом суставе.Проба Нера (Neer)Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, адругой резко толкает руку пациента вперед, вверх имедиально в лопаточной плоскости20Исследова- Тест падающей рукиние рота(надостная мышца)торной манжетыТест Jobe (ротаторная манжета)Симптом Apley’sПроба ГерберДуга ДоуборнаТест на син- Проба Адсонадром выходного отверстияВрач отводит руку пациента до 120°, а затем проситпациента удержать ее в таком положении и медленно опустить.При разогнутом предплечье верхняя конечность пациента фиксируется в положении 90° отведения, 30°горизонтального сгибания и во внутренней ротации.Врач оказывает сопротивление этому движению, создавая давление на проксимальный отдел плеча.Пациента просят достать II пальцем верхнемедиальный угол противоположной лопаткиРука пациента заведена за спину и ротированакнутри.

Кисть тыльной стороной прижата к спине.Пациент старается оторвать кисть от спины кзади,преодолевая сопротивление врачаПациент отводит верхнюю конечность от 0 до 180° иотмечает усиление болевого синдрома при конкретном угле отведения.Пациент сидит, опираясь руками о колени. При запрокидовании головы назад усиливается болевойсиндром, что говорит о вторичной шейной радикулопатииСложное анатомо-функциональное строение плечевого сустава, вформировании которого принимает участие большое количество различных вне- и внутрисуставных структур, может существенно осложнить диагностику, несмотря на значительный перечень специфических тестов,которые, однако, имеют ряд недостатков и не способны точно определитьстепень повреждения той или иной структуры, наличие дефекта хряща инарушение конгруэнтности суставных поверхностей, оставляя интерпретацию результатов на усмотрение лечащего врача.

Вследствие этогоочень велика роль инструментальной диагностики, являющейся обязательной при обследовании плечевого сустава [77,127,133].Инструментальная диагностика.Рентгенография.При выполнении рентгенографии плечевого сустава в стандартныхпроекциях (передне-задней и боковой) редко удается получить убедительные данные, указывающие на повреждение его костных структур. Ссвязи с этим существует ряд специальных рентгенологических укладок,которые позволяют визуализировать те или иные костные дефекты: West Point – для визуализации повреждений передне-нижнего края суставной впадины лопатки;21 Stryker Notch – для визуализации повреждений головки плечевой кости по типу Hill-Sachs; Garth – для визуализации повреждений суставной впадины лопатки иголовки плечевой кости по типу Hill-Sachs [45,146,167,213,224] (рис.1.5).абвРис.1.5.

Дополнительные рентгенологические укладки для обследования костныхструктур плечевого сустава: а - West Point; б - Stryker Notch; в – Garth.Долгое время считали, что клиническо-рентгенологическое обследование, особенно с использованием дополнительных рентгенологическихукладок, вполне достаточно для принятия решения о тактике лечения. Однако с появлением существенно более информативных методов (КТ,МРТ, УЗИ) такое обследование уже не может удовлетворить требованиямпрактической медицины.