Диссертация (Артроскопия в диагностике и лечении посттравматических структурно-функциональных нарушений плечевого сустава)

1Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТимени И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиГаркави Дмитрий АндреевичАРТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХНАРУШЕНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВАДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукпо специальности 14.01.15 – травматология и ортопедияНаучный руководитель –д.м.н.

профессор Г.М.КавалерскийМОСКВА 2017 г.2ОГЛАВЛЕНИЕ.Введение ……………………………………………………………….....Глава 1. Посттравматические нарушения в плечевом суставе –причины, диагностика, лечение (обзор литературы) ……………...1.1. Травмы области плечевого сустава и их последствия……….....1.2. Диагностика посттравматических нарушений………………….1.3.

Методы лечения …………………………………………………1.4. Предоперационное планирование,,,,,,,,,,,,,,……………………...Глава 2. Материал и методы исследования…………………………2.1. Дизайн исследования……………………………………………..2.2. Характеристика оперированных пациентов……………………2.3. Методики обследования……………………………………….....2.3.1. Клиническое обследование…………………………….2.2.2. Инструментальное обследование……………………...2.4. Методики лечения………………………………………………..2.5. Статистическая обработка……………………………………….Глава 3.

Вероятность рецидива вывиха плечевой кости…………3.1. Частота и причины рецидивов вывиха (первый этап исследования) …………………………………………………………………….3.2. Расчет вероятности рецидива вывиха (второй этап исследования)………………………..Глава 4. Лечение пациентов и его результаты……………………..4.1. Основная группа (n = 88).……………………………………….4.2. Группа сравнения (n = 116)……………………………………..Глава 5. Обсуждение результатов лечения …………………………5.1. Сравнительная оценка результатов лечения в зависимости отстепени ВРВ …………………………………………………………..5.2.

Влияние применения разработанного алгоритма на результатылечения пациентов с посттравматической нестабильностью плечевого сустава …………………………………………………………...Заключение ……………………………………………………………...Выводы …………………………………………………………………..Практические рекомендации………………………………………….Список литературы …………………………………………………….Стр.41010182537464649515159616566667088881041141151301331471481493ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.ВАШ – визуальная аналоговая шкалаВРВ – вероятность рецидива вывихаДР – достигнутый результатЖР – желаемый результатИР – итоговый результатКТ – компьютерная томографияМГМУ – Московский Государственный медицинский университетМГУ – Московский Государственный университетМРТ – магнитно-резонансная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияНЗ – нагружаемая зонаСР – стартовый результатУЗИ – ультразвуковое исследованиеУКБ – университетская клиническая больницаУП – условная полусферафМСКТ – функциональная мультиспиральная компьютерная томографияШВО – шкала вербальной оценкиUCLA (University of California Los Angeles) – шкала оценки функции плечевого суставаWOSI (Western Ontario Shoulder Instability Index) – шкала оценки функцииплечевого сустава4ВВЕДЕНИЕ.Вывих плечевой кости является весьма распространенным повреждением, занимая одно из ведущих мест среди причин как утраты трудоспособности, так и инвалидизации населения в общей структуре травм верхней конечности.

Существенным моментом является то обстоятельство, что наиболее часто вывихи плеча происходят у лиц трудоспособного возраста, ведущих активный образ жизни, в том числе – у спортсменов. В связи с этим у мужчин вывихплеча происходит в 2-2,5 раза чаще, чем у женщин, так как мужчины обычнопроявляют большую физическую активность, чаще осуществляют движения вплечевом суставе со значительной амплитудой и нагрузкой, получают травмы[8,20,76,108,152].Утрата трудоспособности среди молодых физически активных мужчин,составляющих основной контингент пациентов с вывихом плеча, является нетолько медицинской, но и социально-экономической проблемой в связи сутратой ими трудоспособности или снижением социальной активности, которые в ряде случаев носят стойкий характер [75,221,223].Вправление вывиха плеча не представляет, как правило, значительныхсложностей, однако в дальнейшем у многих пациентов развивается нестабильность плечевого сустава, которая в ряде случаев приводит к рецидиву вывиха.В свое время наступление рецидива связывали почти исключительно с травматичным вправлением вывиха, однако и после того, как повсеместно сталиприменять щадящие техники вправления, выполняя необходимые манипуляции под наркозом, количество рецидивов существенно не уменьшилось.

Сегодня не вызывает сомнений, что большинство случаев посттравматической нестабильности плечевого сустава связано с повреждениями, произошедшимине в процессе вправления, а непосредственно в момент травмы. Это объясняети тот факт, что не только первичные, но и рецидивные вывихи наиболее частовстречаются у лиц трудоспособного возраста с высокой физической активностью [12,52,74,125].5Посттравматическая нестабильность плечевого сустава не только существенно повышает риск повторных вывихов, но и вызывает дисфункцию верхней конечности, связанную с ограничением амплитуды движений, болевымсиндромом, мышечной гипотрофией.

При этом каждый повторный вывих приводит к дополнительным повреждениям, которые существенно увеличиваютнестабильность и ухудшают функцию плечевого сустава. Дисфункция верхней конечности влечет за собой снижение физической активности, что для молодых пациентов в большинстве случаев существенно отражается на качествежизни, а для спортсменов означает утрату профессии. Поэтому важно, не дожидаясь формирования стойкого нарушения функции или рецидива вывиха, предпринять активные действия по стабилизации плечевого сустава [29,70,77,177].Современные методы диагностики позволяют получить исчерпывающиеданные о состоянии мягких тканей, хрящевых и костных структур плечевогосустава, однако существуют разные мнения в отношении как протокола обследования пациентов с вывихом плеча, так и интерпретации полученных данных.Если раньше показанием к выполнению операции являлся только «привычный вывих» плеча, то есть в анамнезе обязательно должны были отмечаться рецидивные вывихи, то сегодня показания к оперативному вмешательству существенно расширены.

Это произошло не только за счет повышенияинформативности обследования, но и снижения травматичности и риска операций, повышения их эффективности.Обязательными стали МРТ и КТ исследования. В ходе артроскопииможно не только безошибочно уточнить предварительный диагноз, но и выполнить большинство реконструктивных вмешательств на различных структурах плечевого сустава [2,24,45,55,59,81,107,240,255].Однако, несмотря на существенно расширившиеся возможности, до сихпор нет единого алгоритма выбора оптимальной тактики в лечении пациентовпосле вправления первичного вывиха плеча. По различным данным, частота6рецидивов вывихов достигает 50 %, а среди профессиональных спортсменов –80 % [13,51,53,75,108].Хотя уже не вызывает сомнений, что дефекты мягких тканей и костныхструктур, формирующих плечевой сустав, при повторных вывихах значительно увеличиваются, показанием к операции по-прежнему чаще всего считают именно рецидив вывиха (а то и несколько рецидивов) [12,52,77].Единых же объективных критериев, позволяющих судить о необходимости операции в более ранние сроки, до сих пор нет.

В равной степени вызывают сомнение как консервативно-выжидательный подход (иммобилизация,реабилитация, ограничение нагрузок и операция только после нескольких повторных вывихов), так и чрезмерная хирургическая активность, когда показанием к стабилизирующей операции считают сам факт возникновения первичного вывиха [41,51,74,86,156].Остается дискутабельным и вопрос о том, в каком объеме следует выполнять хирургическую стабилизацию плечевого сустава. Широко распространенная артроскопическая операция Банкарта не всегда приводит к ожидаемымрезультатам. Не вполне ясны и показания к выполнению ремплиссажа; это решение хирург нередко принимает уже в ходе операции, и оно не всегда оказывается оправданным. Операция Латарже ограничивает подвижность плечевогосустава и должна применяться по строгим показаниям, которые еще четко несформулированы.

Кроме того, эту операцию некоторые авторы предлагаютвыполнять с помощью артроскопической техники, тогда как большинствопредпочитает традиционный «открытый» способ [8,51,67,97,124,145,210].Таким образом, при принятии решения о лечебной тактике большую рольиграет субъективный фактор, основанный на предпочтениях врача, его опытеи квалификации. В современных условиях, когда хирургические вмешательства на плечевом суставе стали весьма распространены, и эти операции выполняет широкий круг специалистов, крайне важно наличие единого алгоритма,позволяющего избрать в каждом конкретном случае наиболее оптимальнуютактику.7ЦЕЛЬЮ данной работы явилось улучшение результатов лечения пациентов с передней посттравматической нестабильностью плечевого сустава за счетсовершенствования системы диагностики и предоперационного планирования.Задачи исследования.1.

Изучить основные структурно-функциональные нарушения, вызывающие посттравматическую нестабильность плечевого сустава.2. Разработать методику функционального мультиспирального компьютерно-томографического исследования (фМСКТ) плечевого сустава.3.

Создать на базе модели движений в плечевом суставе формулу расчетавероятности рецидива вывиха, учитывающую динамические нагрузки, объеми локализацию костных повреждений, а также взаимные перемещения нагружаемых суставных поверхностей.4. Сформулировать показания, обосновать характер и объем оперативноговмешательства у пациентов с посттравматической нестабильностью плечевогосустава, определив роль артроскопии в диагностике и лечении пациентов.5. Изучить результаты внедрения разработанной системы диагностики ипредоперационного планирования в клиническую практику и разработатьпрактические рекомендации для здравоохранения.Научная новизна исследования.1. Впервые для исследования взаимных перемещений суставных поверхностей при движениях в плечевом суставе была разработана и применена методика функциональной мультиспиральной компьютерной томографии.2.

Впервые на базе общедоступных компьютерных программ создана модель движений в плечевом суставе, позволяющая определить взаимные перемещения компонентов сустава и прогнозировать вероятность рецидива вывихау пациентов, имеющих костные дефекты головки плеча или суставной впадины лопатки.3. Впервые выведена формула расчета вероятности рецидива вывихаплеча, позволяющая определять показания, характер и оптимальный объемоперации в ходе предоперационного планирования.8Практическая значимость и реализация результатов исследования.Разработанный алгоритм диагностики и предоперационного планирования у пациентов, перенесших вывих плечевой кости, позволяет на основе стандартного «статичного» КТ-исследования, используя созданную модель движений и формулу математического расчета, определить показания к выполнениюстабилизирующей операции, ее характер и объем.