Диссертация (Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения), страница 2

Существует немало работВ.А.Чернец,обществе(А.Е.Чирикова,анализируютсянегативныепоследствия реформирования здравоохранения, например, неформальныхплатежей в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В.Бочаров иЮ.Васькина поднимают проблему сохранения низкого дохода медицинскогоперсонала в результате реализации национальных реформ. Несоответствиемежду официальной риторикой реформы и реализацией ее на практике вразныхрегионахРоссииизучаетсяИ.Б.Кузнецовой(Моренко),Л.М.Мухарямовой, Р.Г.Петровой и Л.Н.Салахатдиновой. Ожидания истратегии поведения населения в условиях реформирования системыздравоохраненияисследуютсяЛ.С.Шиловой.Вбольшинствесоциологических исследований авторы ставят перед собой задачи оценитьпоследствия, которые реформы в системе здравоохранения оказали наотдельные элементы деятельности врачей.Цельисследования –трансформациивыявление,профессиональногоопределениестатусаиврачейанализхарактерамуниципальныхполиклиник России в условиях реформы здравоохранения 2000-х годов.Для достижения поставленной цели требуется решить следующие задачи:71.

Систематизировать существующие в социологии профессий подходы кисследованию профессиональных групп и разработать аналитическиеиндикаторы трансформации профессионального статуса врачей.2. Выявитьдинамикусоциально-демографических,социально-экономических и других характеристик профессиональной группы врачей впроцессе реформирования системы здравоохранения.3. Оценить характер изменения социального статуса врачей муниципальныхполиклиник в условиях реформы 2000-х гг.4. Установить, какие основные институциональные агенты оказали влияниена трансформацию профессионального статуса врачей поликлиник.5. Определить способы и сферы контроля над профессиональной группойврачей муниципальных поликлиник со стороны государства, профессионалови рынка.6.

Выявить доминирующие идеологии врачей, легитимирующие формыконтроля над осуществлением их профессиональной деятельности.7. Определить формы и характерсопротивления врачей контролю состороны государства и рынка.Объектисследования –врачимуниципальныхполиклиниккакпрофессиональная группа российского общества.Предметисследования –профессиональногоспецификастатусаиврачебногонаправлениятрансформацииперсоналамуниципальныхполиклиник.Теоретико-методологические основы исследования. Работая врамках неовеберианской парадигмы социологии профессий, уделяющейзначительное внимание на монополию профессиональных групп на статус иресурсы (М.

Ларсон, К. Макдоналд, М. Сакс, В.А.Мансуров, П.В.Романов,О.В.Юрченко, Е.Р.Ярская-Смирнова), мы дополнили ее идеями критического(Ф.Джонсон,Э.Фрейдсон,А.Эбботт)иинтерпретативногоподходов(Г.Хьюджис, Э.Хьюз). Руководствуясь предпосылкой о высоком престиже8медицинской профессии и доминирующей роли государства в контроле запрофессиональной группой в недавней российской истории, мы стремимсяучитывать также роль врачей как агентов внутригрупповых и социетальныхизменений,определитьхарактеризменениявластныхресурсовпрофессионального статуса врачей в аспектах автономии, саморегуляции исоциального закрытия, учитывая меняющееся соотношение сил и конфликтымежду профессионалами, государством, рынком и гражданским обществом, атакжевнутренниесоциальныесмыслыпроисходящихизменений,формирующиеся в практических повседневных ситуациях и более широкомконтексте социальных отношений.Эмпирической базой исследования послужили данные лонгитюдногообследованиядомохозяйств«Российскиймониторингэкономическогоположения и здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, 2005-2011),анкетныхопросовврачей«Медицинскиеучрежденияипроблемыстрахования» (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200; Опрос 1); «Особенноститрудовой мотивации врачей и влияние на нее национального проекта«Здоровье»» (Саратов, НИСП, 2007, N= 320; Опрос 2), «Престиж профессииврача в российском обществе» (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск,НИУ ВШЭ, 2011, N=120; Опрос 3), а также государственной статистики ореформировании здравоохранения (1995-2011 гг.).

Для выявления тенденцийизменениясоциально-экономическогоивластногоресурсовпрофессиональной группы врачей муниципальных поликлиник в условияхреформированиясистемыздравоохраненияиспользовалисьблокипеременных, отражающих динамику оплаты труда, удовлетворенностиусловиями труда, отношения к реформе системы здравоохранения, способамее регуляции. Количественный анализ проводился в программе SPSS науровне описательной статистики.Рассмотрение тактик укрепления профессиональных позиций и ихсоциальных смыслов, формирующихся в повседневности врачей, а также ихинтерпретациявменяющемсяконтекстепрофессиональнойгруппы9проводилось на материалах серии полуструктурированных интервью смедицинскимперсоналом(терапевты,врачи-специалисты,средниймедицинский персонал) и администрацией поликлиник г. Саратова ирайонных центров Саратовской области (, 2008-2012, N=40).

Для выявлениястратегий коллективной мобилизации профессионального сообщества врачейбыли собраны и проанализированы полуструктурированные интервью спредставителями медицинских ассоциаций и профсоюзов в г. Саратове и г.Москве (2012, N=7).Исследованиевключаеттакжекомплексныйанализпубличныхдискурсов о способах регуляции профессиональной группы врачей порезультатам контент-анализа материалов СМИ (сплошная выборка 2005-2011,«Известия», N= 267; «Медицинская газета», N=1548). В качестве единицсчета выступали газетные публикации (общее число единиц анализа -1815).Научная новизна диссертации- предложены аналитические индикаторы экономического, социального ивластного ресурсов как параметры трансформации профессиональногостатуса врача, разработанные с использованием неовеберианского подходасоциологии профессий;- выявлено противоречие между либеральным вектором реформированияздравоохранения и патерналистским характером государственного контроляв этой сфере социальной политики, влияющее на профессиональный статусврача;- выявлено углубление неоднородности профессиональной группы врачейполиклиниквусловияхреформированияроссийскойсистемыздравоохранения 2000-х годов, проявившееся в увеличении различий подоходам, возрасту, структуре занятости;- выявлены динамические характеристики профессионального статуса врачейполиклиник по трем параметрам, выраженные в различиях роста доходов уразных категорий специалистов, в неравномерном снижении престижаврачей поликлинических учреждений, в высокой степени социального10закрытияпрофессиипридефицитеавтономииисаморегуляциивпрофессиональном сообществе;- предложена классификация дискурсов СМИ и мнений врачебногосообщества по способам легитимации форм, инструментов и агентовконтроля над профессиональной деятельностью врача;-предложенатипологиямикроуровневыхпрактикповышенияпрофессионального статуса, предпринимаемых врачами поликлиник дляповышения экономического ресурса, усиления автономии на рабочем месте иизбегания внешнего контроля над профессиональной деятельностью.Теоретическая и практическая значимость исследованияТеоретическая значимость диссертационного исследования состоит втом, что полученные результаты позволяют глубже понять динамикупрофессиональной структуры российского общества, а также способствуетформированиюкомплексногопредставленияотрансформациипрофессионального статуса и углублении неоднородности группы врачеймуниципальных поликлиник в условиях реформирования российскойсистемы здравоохранения.Практические результаты исследования могут быть использованы вразработке поправок к законодательным актам, регулирующим медицинскуюпрактикувРФ,взаимоотношенийдлямеждусовершенствованияправогорегулированиягосударственнымиорганами,медицинскимиассоциациями, медицинским сообществом и пациентами.

Результатыдиссертационной работы могут быть использованы в академических учебныхкурсах по социологии профессий, социальной политике и управлению всистеме здравоохранения.Положения, выносимые на защиту:(1) В русле неовеберианской традиции социологии профессий предложенытрипараметратрансформациипрофессиональногостатусаврачей:экономический, социальный и властный ресурсы. Экономический ресурс11профессионального статуса выражается в показателях дохода и степенисоциальной защищенности, социальный – в общественной репутации иавторитете профессионалов, властный – в уровне социального закрытия,автономии и саморегуляции профессиональных групп.2) Либеральная модель реформ, осуществляемых в России в соответствии срекомендациямиВсемирной организации здравоохранения, содержитэлементы патернализма, выражающегося в сохранении ведущей ролигосударства в осуществлении контроля над врачебной профессией.

Этоограничивает властный ресурс сообщества врачей в процессах регулированиятрудовых отношений и стандартов профессиональной деятельности.3)Вусловияхнациональныхреформуглубляетсянеоднородностьпрофессиональной группы врачей, что проявляется в изменениях структурызанятости по специальностям и относительной численности в результатетекучести кадров, в растущей региональной дифференциации по оплатетруда и среднему возрасту, углублении разрыва в оплате между врачамиразных специализаций и секторами здравоохранения.(4) Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разныхкатегорий специалистов ведет к сохранению привлекательности некоторыхврачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессииврача.

У профессиональной группы врачей, с одной стороны, сохраняетсявысокаястепеньобразовательнымисоциальногостандартамизакрытияпосредствомивозможностямиконтролянадвосходящейпрофессиональной мобильности, а с другой, ввиду усиления стандартизациидеятельности и бюрократического контроля ограничиваются автономия исаморегуляция.(5) Позиции врачебного сообщества, представленные в специализированныхСМИ и выявленные в опросах, слабо консолидированы по вопросу онеобходимых формах контроля в системе здравоохранения. Определены триразличных дискурса о типах регуляции профессиональной деятельностиврачей: оправдание государственного контроля в здравоохранении, полная12саморегуляция профессиональной деятельности, контроль смешанного типа,в котором саморегуляциядополняется разными формами страхованиемврачей от медицинских ошибок.(6) Наряду с воспроизводством практики неформальных платежей вмуниципальных поликлинических учреждениях на микроуровне появляютсяновые неформальные тактики увеличения имеющихся в распоряжениигруппы ресурсов: манипуляциисистемой учета пациентов, стандартамиоказания медицинской помощи и средними показателями в работе, сетевыепрактики увеличения экономического ресурса и престижа.Апробация исследованияРезультаты, полученные в рамках исследования, были представлены наследующих научных мероприятиях:1.