Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств, страница 5

Воликова, 2006; А.Б. Холмогорова,2006) позволяет предположить, что перфекционизм является важнойиндивидуальной чертой человека нашего времени и может присутствовать вструктуре разных личностных типов и личностных расстройств, что нуждаетсяв проверке.Третья глава «Теоретические модели и эмпирические исследованиявраждебности в психиатрии и клинической психологии» посвященаанализу теоретических и эмпирических исследований враждебности иагрессии у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами.Рассматриваются психоаналитические модели, в которых неосознаваемыегнев и враждебность выступают важными этиологическими факторамидепрессивных и тревожных расстройств. Классическая концепция связываладепрессию с интроецированной агрессией в ответ на мнимую или реальнуюутрату объекта (З. Фрейд, 1917).

В более поздних формулировках патологияагрессии перестала рассматриваться в качестве универсальной причины всехслучаев депрессии, однако, по-прежнему считалась одним из возможныхмеханизмов расстройства (H. Bleichmar, 1996). Психодинамические концепциитревоги интегрировали несколько факторов: а) конституциональнуюпугливость ребенка, заставляющую искать успокоения у взрослых иделающую его зависимым от них; б) наличие интенсивного гнева ивраждебности в адрес объекта зависимости; в) вытеснение этих переживаний всилу страха лишиться опоры; г) развитие симптомов тревожных расстройствкаккомпромиссныхобразований,снижающихинтенсивностьвнутрипсихического конфликта (З.

Фрейд, 1926; A. Compton, 1992; G. Gabbard,J. Beck, J. Holmes, 2007; M. Shear, 2007).Отмечается деформация, возникшая в эмпирических исследованияхвраждебности и агрессии при депрессивных и тревожных расстройствах.Мощное влияние психодинамических концепций привело к тому, чтоисследования последних 50 лет были преимущественно сфокусированы навопросе о направленности гнева и агрессии при эмоциональных расстройствах(соотношении их интернализованных и экстернализованных форм).Парадоксальным образом, такая сосредоточенность на данном вопросе до сихпор не привела к каким-либо непротиворечивым выводам.С одной стороны, есть основания для вывода о том, что как длядепрессивных, так и тревожных пациентов, характерно интенсивное и хорошоосознаваемое переживание гнева и враждебности, сочетающееся сосклонностью к подавлению их открытой экспрессии и дефицитом навыковконструктивной агрессии (Г.

Аммон, 1990; С.Д. Соловьева, Н.Г. Незнанов,1993; A. Frieman, 1971; L. Goldman & D. Haaga, 2000). С другой стороны, при16проверке «серотониновой гипотезы» установлены отдельные формыдепрессивных и тревожных расстройств, при которых имеет место склонностьк отрытым проявлениям гнева и агрессии (M.

Fava, K. Anderson, J. Rosenblaum,1990; H. Akiskal, 2004; А.В. Ваксман, 2005). Имеет место расхождение данных,фиксируемых разными методами. Результаты шкал самоотчета подтверждаютсформулированный вывод; наблюдения за естественными коммуникациямидепрессивных пациентов констатируют высокий уровень открытопроявляемой в общении агрессии (M. Hinchkliff, C. Cooper, 1979).Неблагоприятная тенденция заключалась в исчезновении из поля зренияисследователей нескольких важных вопросов.Сопоставление данных о структуре и уровне враждебности и агрессиипри депрессивных расстройствах сильно затруднено понятийной путаницей,что, в первую очередь, относится к употреблению термина «враждебность». Вряде работ он трактуется очень широко и подразумевает антагонистическоеотношение к людям, включающее аффективный (гнев) и поведенческий(агрессию) компоненты (J.

Barefoot, 1992; цит. по: С.Н. Ениколопов,А.В. Садовская, 2000). Более современные работы сужают определение донегативных когнитивных установок по отношению к различным объектам(A. Beck, 1999; Г. Кассинов, Р. Тафрейт, 2005; С.Н. Ениколопов, 2007).Отмечается дефицит исследований враждебности в современном понимании.Исследования, сфокусированные на изучении субъективной картинысоциального мира у пациентов с депрессивными и тревожнымирасстройствами, начаты в последнее время и потому малочисленны (H. Nabi,A.

Singh-Manoux, J. Ferrie, M. Marmot, M. Melchior, M. Kivimaki, 2009;R. Ingram, L. Trenary, M. Odom., L. Berry, T. Nelson, 2007). Вместе с тем,данные о негативном влиянии враждебности на эффективность лечения этихрасстройств, а также на показатели соматического здоровья и алкоголизации улиц с симптомами депрессии, делают их особенно актуальными(D. Vandervoort, 1995; A. Heerlein, P. Richter, M. Gonzalez, J.

Santander, 1998).Остается неясным, является ли высокая враждебность стабильнойличностной характеристикой пациентов с депрессивными и тревожнымирасстройствами. Зафиксирована связь показателей враждебности и гнева стяжестью депрессии (А.А. Абрамова, 2005; С.О. Кузнецова, 2007). В светеэтих данных, склонность наделять объекты социального мира негативнымикачествами (т.н. «враждебная картина мира») может оказаться компонентомдепрессивной когнитивной триады, а не стойкой личностной характеристикой.Отмечается дефицит сравнительных исследований гнева, враждебности иагрессии при депрессивных и тревожных расстройствах, которые могли быдать новые аргументы в споре между представителями «унитарной» и«плюралистической» моделей соотношения депрессии и тревоги.Наименее изученным аспектом проблемы является связь враждебности иагрессии со стрессом и способами совладания с ним, хотя современные«предиспозиционные модели враждебности» описывают эту черту в контекстеповышенной стрессогенности жизни, дефицита социальной поддержки инепродуктивных способов преодоления трудностей (H.

Nabi, 2009; R. Ingram,2007; А.Б. Холмогорова, 2006).17В результате проведенного анализа показано, что перфекционистскиеустановки могут быть тесно связаны с враждебностью. Логичнопредположить, что чрезмерные ожидания от собственной личности и другихлюдей могут приводить к разочарованиям, циничному и пессимистичномувзгляду на окружающих, девальвации их возможностей и достижений.Теоретическая часть работы завершается формулировкой гипотез и ихтщательным обоснованием (раздел «Обоснование гипотез»).В главе 4 «Организация исследования» приводится клиническая исоциодемографическая характеристика испытуемых, представлены методикиисследования.

С целью проверки выдвинутых гипотез проведено 2 этапаисследований в клинических и популяционных выборках. В таблице 1приводится организационная схема первого этапа исследования.Таблица 1.Организационная схема первого этапа исследованийNN1234НазваниеисследованияСравнительноеисследованиеперфекционизма, тактикцелеполагания ивраждебности у больныхдепрессивными итревожнымирасстройствамиИсследование связиперфекционизма ивраждебности сдисфункциональнымичертами разных типовличности (по классификацииDSM-IV-r)Динамическое исследованиестабильностиперфекционизма ивраждебности у больныхдепрессивнымирасстройствамиСравнительное исследованиеперфекционизма ивраждебности у больныхдепрессивнымирасстройствами респондерови нонреспондеровОбследованные группы1.

Пациенты с депрессивнымирасстройствами (МНИИпсихиатрии Росздрава)2. Пациенты с тревожнымирасстройствами (МНИИпсихиатрии Росздрава)3. Здоровые испытуемые (служащиеучреждений г. Москвы)4. Условно здоровые испытуемыеиз общей популяции (участвовали вапробации оригинальныхинструментов)Пациенты с депрессивнымирасстройствами(поликлиника № 149)Количествоиспытуемых899373285(150обследованыдважды)551. Пациенты с депрессивнымирасстройствами (поликлиника№ 149, изолированнаяфармакотерапия)2. Здоровые испытуемые1. Пациенты с депрессивнымирасстройствами (респондеры)(МНИИ психиатрии Росздрава, ПБN 13, изолированнаямедикаментозная терапия)2.

Пациенты (нонреспондеры)1832(обследованыдважды)434040В сравнительном исследовании структуры перфекционизма ивраждебности участвовали 4 группы испытуемых: 89 пациентов сдепрессивными расстройствами – депрессивным эпизодом различной степенитяжести (F32 – 54%), рекуррентным депрессивным расстройством (F33 –1,5%), дистимией (F34.1 – 23%), циклотимией (F34.0 – 8%); 93 пациента стревожными расстройствами – паническим расстройством и агорафобией спаническим расстройством (F40.01, F41.0 – 33,4%), социальной фобией(F40.1 – 14%), генерализованным тревожным расстройством (F41.1 – 11,8%),обсессивно-компульсивным расстройством (F42 – 5,5%) и смешаннымтревожным и депрессивным расстройством (F41.2 – 19,2%); 73 здоровыхиспытуемых и 285 здоровых испытуемых из общей популяции, принявшихучастие в испытании опросника.

Часть пациентов с депрессивными итревожными расстройствами имели коморбидные расстройства зрелойличности (18% и 29%, соответственно).В исследовании взаимосвязи перфекционизма с дисфункциональнымичертами личности (по классификации DSM-IV) участвовали 55 пациентов сдепрессивными расстройствами – депрессивными эпизодами различнойстепени тяжести (F32 – 56,4%) и рекуррентным депрессивным расстройством(F33 – 43,6%).В динамическом исследовании стабильности перфекционизма принялиучастие еще 2 группы: 32 пациента с депрессивными эпизодами различнойтяжести (F32.1 - 43,75%, F32.2 - 43,75%, F32.0 - 12,5%) обследованы дважды и43 здоровых испытуемых обследованы однократно.Большую часть обследованных составили женщины (72%), 65%пациентов с депрессивными и 35% с тревожными расстройствами, в возрастеот 18 до 55 лет (средний возраст 30 лет), с высшим образованием (>50%),значительная часть которых на момент обращения не работала (>40%).Клиническую оценку состояния этих пациентов в соответствии скритериями МКБ-10 и медикаментозную терапию пациентов с депрессивнымии тревожными расстройствами проводила ведущий научный сотрудникЛаборатории клинической психологии и психотерапии ФГУ «МосковскийНИИ психиатрии Росздрава» д-р мед.