Маркеры, характеризующие гликемический статус и развитие нейрональных нарушений у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, страница 4

Остаточная секреция С-пептида при этом может сохраняться. Ремиссия послеклинически диагностированного диабета называется «медовый месяц». При полной деструкцииβ-клеток аутоантитела в крови не обнаруживаются.Рисунок 2. Сроки развития сахарного диабета 1-го типа.2.2.1. ИнсулитыНаличие инсулитов, т.е. образование инфильтрата из лимфоцитов вокруг островка,является наглядным доказательством воспалительного процесса непосредственно в очаге.Инсулит можно выявить иммуногистохимическим способом, но подобные исследованияостровков человека затруднены из-за ограниченной доступности соответствующего материала.Наличиеинфильтратаизмакрофаговвокругостровкабылопоказанонаэкспериментальной модели – NOD-мышах, которым были введены Т-лимфоциты CD4+,активированные конканавалином А (авторы называют такие лимфоциты «диабетогенными»)15[44].

Наглядно развитие инсулита, обусловленного CD4+ и CD8+ клетками, былопродемонстрировано канадскими исследователями. NOD-мышам вводили Т-лимфоциты,активированные ГФКБ [22, 23] (рис. 3). Деструктивному и инвазивному инсулитупредшествовали периинсулит (мононуклеарная инфильтрация клетками CD4+ и CD8+ вокругостровков) и периферический инсулит (присутствие лимфоцитов на периферии островков).Рисунок 3. Этапы гибели бета-клеток под действием активированных Т-лимфоцитов (диабетогенных) востровках Лангерганса NOD-мышей [23].-а - островки Лангерганса окружены шванновскими клетками: выявление антителами к ГФКБ(расположен по периферии островка) и к инсулину (внутри островка);б– развитие периинсулита у 7-недельных NOD-мышей – накопление CD3+ T-клеток у границыостровка;в- повреждение оболочки из шванновских клеток у 9-недельных NOD-мышей;г– разрушенные шванновские клетки и инвазивный инсулит у 14-недельных NOD-мышей;д – разрушенный островок (отсутствие ГФКБ и инсулина).

Возникновение диабета.При исследовании аутопсийного материала поджулудочной железы людей с недавнодиагностированным СД1 были обнаружены популяции CD8+ клеток в превалирующемколичестве, в меньшем – CD4+, также были обнаружены CD68+ (макрофаги), небольшоеколичество CD20+ (В-клетки) и крайне малое – натуральных киллеров [45].

Так же быливыявлены дендритные клетки, окружающие островок, наблюдалась экспрессия молекул MHCкласса II и гиперэкспрессия MHC класса I. ИНФ-γ и хемокиновый лиганд CXCL10 выявлялсякак в β-, так и в α-клетках [46].2.2.2. Медиаторы воспаленияВ патогенезе СД1 значительную роль играют медиаторы воспаления, привлекающиеразличные виды лейкоцитов посредством хемотаксиса в очаг воспаления – островкиЛангерганса.На начальной стадии болезни антигенпрезентирующие клетки (АПК) (в основноммакрофаги и дендритные клетки) представляют специфические антигены β-клеток наивнымCD4+TH 0-лимфоцитам посредством иммунного синапса (с участием пар MHC II – TCR икорецепторныхвзаимодействий).АПКпродуцируютИЛ-12,которыйспособствуетдифференцировке CD4+TH 0-лимфоцитов в CD4+TH 1-лимфоциты. Затем CD4+TH 1-лимфоцитыначинают продуцировать ИНФ-γ и ИЛ-2.

Эти цитокины стимулируют покоящиеся макрофаги,которые образуют ИЛ-1β, ФНО-α и активные формы кислорода. Комплексное действие ИЛ-1β,16ФНО-α и ИНФ-γ вызывает цитотоксический эффект. CD8+ цитотоксические лимфоциты,несущие рецепторы (TCR) к специфическим антигенам β-клеток, распознают комплекс [MHC I– АГ] и разрушают последние, секретируя перфорины и гранзимы. Разрушению β-клетокспособствует аналогичное взаимодействие клеток с участием соответствующих пар Fas – FasL[47] (рис. 4).Распознавание эндогенных и экзогенных лигандов посредством рецепторов PRRs(pattern-recognition receptors), включающих Toll-like рецепторы TRL3/4, RIG-I, MDA5 приводитк активации ключевых транскрипционных факторов NFkB, IRF3 и STATs, что в свою очередь,индуцирует высвобождение провоспалительных цитокинов. Медиаторы воспаления привлекаюти активируют клетки иммунной системы, вызывают гиперэкспрессию MHC класса I (что, вассоциациисэндоплазматическимER-стрессомможетпривестикпрезентациимодифицированного антигена иммунным клеткам), активируют проапоптотические сигналы.Сигналы от погибшей клетки представляют АПК (на рис.

4 их роль выполняют дендритныеклетки), таким образом, происходит повторное привлечение аутореактивных Т-клеток иобеспечивается «порочный круг» - постоянное поддержание воспалительного процесса [48].Рисунок 4. Ответ β-клетки на воздействие внешнего агента и медиаторы воспаления [48].Описанная выше схема, представленная в работе Eizirik D.L. [48], основывается наклассических представлениях о развитии воспаления в тканях и характерна для любого другогоаутоиммунного заболевания. Однако при обсуждении механизма деструкции β-клеток остаетсямного спорных вопросов, в частности, о том, что выполняет роль презентируемого антигена ипоявляется ли он на поверхности β-клетки через MHC класса I [48] или его представляютдендритные клетки, имеющие на своей поверхности MHC класса II [44].

Некоторыми авторамиприсутствие дендритных клеток в ткани поджелудочной железы вообще ставится под сомнение.Многочисленныеработы,посвящённыеисследованиюмедиатороввоспаления,17показали, что в крови пациентов с ранним сроком СД1 повышен уровень провоспалительныхцитокинов (ФНО-α, ИФН-γ; ИЛ1-β, 2, 6, 8, 12, 16; CCL5, CXCL10) по сравнению с контролем итеми, кто болеет долго [48-54]. Литературные данные по исследованию цитокинов в кровипациентов представлены в табл. 1.Таблица 1. Провоспалительные цитокины в сыворотке крови пациентов с СД1.Изучаемые цитокины/хемокинырезультатЛитературныйисточникCXCL10 и CCL2 в сыворотке детей с СД1повышен уровень CXCL10 и нормальный CCL2[54]CXCL10 и CCL2 в сыворотке больных cнедавно диагносцированнымаутоиммунным тириоидитомповышенный уровень CXCL10 и нормальный CCL2[55]Уровень в моче у больных с макроальбуминуриейзначительно выше, чем при нормоальбумин урииMCP1 в моче пациентов с СД2У пациентов с впервые выявленным СД1 и у здоровых вгруппе риска (наличие диабетассоциированных АТ)увеличивается содержание IP10 в сывороткеПовышается уровень ИЛ1-β у пациентов с впервыевыявленным СД1 по сравнению с продолжительнымсрокомПовышение уровня ИЛ-16 у детей с наличиемдиабетассоциированных АТ и снижение к моментуманифестации заболеванияIP-10/CXCL10 при СД1ИЛ1-β в сыворотке при CD1ИЛ-16 в сывороте детей с СД1 ипредрасположенностью[56][57][50][49]ИЛ-1, ИЛ-2, ФНОα, ИНФγ у детей с СД1 ипредрасположенностьюПовышение уровня[58]ИЛ-8Повышение уровня по сравнению со здоровой группой[59]2.2.3.

Аутоантитела при диабете 1-го типаСвидетелями аутоиммунной деструкции панкреатических β-клеток являются диабетассоциированные антитела, которые появляются в периферической крови в доклиническийпериод. Выявление этих антител позволяет диагностировать латентный СД1, прогнозироватьразвитие заболевания, и, возможно, планировать профилактическое лечение. По изменениютитра аутоантител можно судить об интенсивности аутоиммунного процесса и о степениразрушения β-клеток. Так, отсутствие или низкий титр аутоантител у больного СД1 с большойвероятностью свидетельствует о гибели почти всех β-клеток.В масштабном исследовании финских учёных, призванном оценить прогностическуюценность аутоантител ICA-2 (к островковым клеткам), IAA (к инсулину), GAD (кглутаматдекарбоксилазе) и IA-2 (к тирозинфосфатазе), были обследованы более 12 тысячноворожденных, 1005 из которых имели генетическую предрасположенность к диабету.

Дети18наблюдались на протяжении 2-х лет. Среди тех, кто заболел впоследствии СД1, положительнаяреакция на ICA-2 наблюдалась в 80% случаев, IAA – 90%, GAD – 60%, IA-2 - 40%. Такимобразом, было высказано предположение о наибольшей прогностической ценности аутоантителк инсулину, поскольку этот гормон выделяется в большом количестве при разрушении β-клеток[60].Как уже было сказано, при полной деструкции β-клеток аАТ не выявляются, но можнообнаружить антитела к инсулину, которые вырабатываются на экзогенный инсулин [61].Появление антител к экзогенному инсулину связано с декомпенсацией [62] и влечёт за собойразвитие резистентности и увеличение дозы инсулина [63].2.3. Диагностика сахарного диабета 1-го типаКак уже отмечалось, период деструкции β-клеток, т.е. время от начала аутоиммуннойатаки до манифестации заболевания, может составлять месяцы или даже годы, что существеннозатрудняет своевременную диагностику.

Заболевание, как правило, проявляется очень резко.Нами были изучены эпикризы детей с впервые выявленным СД1, проходящих курс лечения вМорозовской детской клинической больнице. Подавляющее большинство из них былидоставлены скоропомощной бригадой в тяжёлом состоянии – с кетоацидозом или в коме.Недели за две до этого почти у всех родители отмечали жажду и потерю веса. Глюкоза в кровипри этом составляла 20 – 30 мМ, что в 4-6 раз превышает норму.Диабет диагностируется с помощью нескольких показателей – биохимических, в томчисле гормонов поджелудочной железы, и иммунологических.