89066 (678010), страница 63

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 63)

К 1-й группе (симптомам аневризмы) относятся:1) анев-

ризматический шум; 2) экзофтальм; 3) пульсация глазного яб-

лока; 4) расширение и пульсация вен лица и свода черепа; 5)

дрожание (вибрация) расширенных вен лица и свода черепа; б)

явления застоя крови в глазном яблоке, отек конъюнктивы (хе-

моз), расширение ее вен, застой крови в сосудах радужки и

сетчатки; 7) повышение внутриглазного давления; 8) нарушение

подвижности глазного яблока; 9) диплопия; 10) опущение верх-

него века (птоз); 11) нарушение иннервации зрачков; 12)

расстройства чувствительности и трофической иннервации рого-

вицы; 3) нарушение чувствительности в зонах иннервации трой-

ничного нерва; 14) застой крови в венах носовой полости; 15)

изменение уровня общего кровяного давления; 16) нарушение

мозгового кровообращения.

К симптомам 2-й группы (вторичным, зависящии от наруше-

ния венозного оттока и трофики) относятся: 1) атрофия ретро-

бульбарной клетчатки; 2) кровоизлияния в ретробульбарную

клетчатку; 3) язвы роговицы; 4) помутнение прозрачных сред

глаза; 5) панофтальмит; б) тромбофлебит вен глазницы и ост-

рая глаукома; 7) атрофия соска зрительного нерва; 8) пониже-

ние зрения и слепота; 9) кровотечение из сосудов глазного

яблока; 10) носовые кровотечения; 11) сдавление перекреста

- 487 -

зрительных нервов и зрительных трактов расширенным пещерис-

тым синусом; I2) атрофия прилежащих участков костной ткани;

13) осложнения, зависящие от нарушения мозгового кровообра-

щения (психоз, деменция и др.).

Симптомы 3-й группы (зависящие от травмы или заболева-

ния,обусловившего развитие аневризмы): 1) повреждение зри-

тельного нерва (слепота); 2) повреждение глазодвигателъных

нервов; 3) повреждение тройничного нерва; 4) общемозговые

симптомы, связанные с последствиями травмы черепа и головно-

го мозга; 5) симптомы, обусловленные выраженным атеросклеро-

зом мозговых сосудов.

Наиболее характерным проявлением ККС является пульсирую-

щий экзофтальм. Описаны лишь единичные наблюдения, когда при

наличии соустья экзофтальма не было.

В некоторых случаях,в связи с тромбозом верхней глазнич-

ной вены на стороне соустья, экзофтальм развивается только

на противоположной стороне. Выраженность экзофтальма может

быть самой разнообразной - от 2 до 20 мм, чаще от 5 до 10

мм. Как правило, при наличии экзофтальма, обусловленного

ККС, отмечается пульсация глазного яблока.

Постоянным симптомом ККС является аневризматический шум,

синхронный с пульсом. У всех наших больных над черепом выс-

лушивался шум. Наиболее отчетливо при аускультации шум опре-

делялся или над орбитой (при выраженном экзофтальме), или в

сосцевидной области, когда отток из кавернозного синуса про-

исходил главным образом кзади, из-за чего экзофтальм был

незначительным. Шум в голове исчезает или почти прекращается

при пережатии общей сонной артерии на стороне соустья.

- 488 -

Застойные явления в орбите и глазном яблоке особенно вы-

ражены в остром периоде образования ККС. Они могут сопровож-

даться лагофтальмом, хемозом, застоем в сосудах радужки и

конъюнктивы. Застойные явления в глазном яблоке нередко соп-

ровождаются повышением внутриглазного давления, а иногда

развитием острой глаукомы.

Нарушение подвижности глазного яблока при ККС встречает-

ся более чем в половине общего числа случаев. Оно обусловле-

но поражением глазодвигательных нервов в стенке кавернозного

синуса и отеком тканей орбиты. Наиболее часто страдают отво-

дящий и глазодвигательный нервы, реже блоковидный и первая

ветвь тройничного нерва. Иногда наблюдается наружная или

полная офтальмоплегия.

При длительном существовании ККС у больных развивались

трофические изменения в глазном яблоке (язвы роговицы, по-

мутнение прозрачных сред, панофтальмит), глаукома, что при-

водило к снижению зрения и слепоте.

Нарушения мозгового кровообращения нередко вызывают го-

ловные боли, головокружение, снижение памяти или работоспо-

собности; изменения психики. Некоторые авторы указывают на

влияние соустья на сердечно-сосудистую систему.

Таким образом,наиболее характерными проявлениями ККС

являются аневризматический шум, пульсирующий экзофтальм,

снижение зрения и поражение глазодвигательных нервов. На ос-

новании этих симптомов в большинстве случаев можно поставить

правильный диагноз. Однако аналогичную клиническую картину

могут давать и артерио-венозные аневризмы орбиты. Поэтому

для установления окончательного диагноза необходимо ангиог-

- 489 -

рафическое исследование.

В клиническом течении ККС следует выделить 3 периода:

1) острый (когда образуется соустье и появляются основные

симптомы); 2) период компенсации (нарастание симптомов прек-

ращается, и они частично подвергаются обратному развитию);

3) период суб- и декомпенсации (когда происходит медленное

или быстрое нарастание явлений, могущих привести к потере

зрения, смертельным кровотечениям, к недостаточности мозго-

вого кровообращения и психическим нарушениям). В зависимости

от течения заболевания Ф. А. Сербиненко (1968) выделяет три

вида соустий: 1) компенсированные; 2) декомпенсированные и

3) декомпенсированные в стадии стабилизации. Периоды компен-

сации и суб- и декомпенсации могут сменять друг друга, но

обычно при ККС отмечается постепенное прогрессирование забо-

левания, нарастание гемодинамических и трофических измене-

ний, в первую очередь в орбите и в головном мозгу. Истонче-

ние стенок кавернозного синуса приводит в некоторых случаях

к их разрыву и обычно смертельному внутримозговому или носо-

вому кровотечению.

Прогноз при ККС относительно неблагоприятен. Выздоров-

ление от спонтанного тромбоза соустья наступает лишь в 5-10%

случаев, 10-15% больных погибают от внутричерепных и носовых

кровотечений, а 50-60% становятся инвалидами в связи с поте-

рей зрения и психическими нарушениями.

Распознавание ККС на основе клинических данных обычно

не вызывает затруднений. Наличие пульсирующего экзофтальма,

шума в голове, застойных явлений в орбите, ограничение под-

вижности глазного яблока дают основания для постановки пра-

- 490 -

вильного диагноза. Определенные трудности диагностики могут

появиться в остром периоде черепно-мозговой травмы, когда

больной находится в бессознательном состоянии и не может

предъявить жалоб на шум в голове. В таких случаях особенно

велико значение аускультации головы. На догоспитальном этапе

диагноз ККС может быть подтвержден транскраниальной доппле-

рографией, выявляющей артериовенозное шунтирование во внут-

ренней сонной артерии.

Несмотря на то, что в большинстве наблюдений ККС может

быть распознано на основании клинических данных, ангиографи-

ческое исследование имеет важное значение для дифференциаль-

ной диагностики с такими заболеваниями как каротидно-югуляр-

ный анастомоз, АВМ и ангиома глазницы, соустья между ветвями

наружной сонной артерии и кавернозным, сигмовидным, попереч-

ным синусами, АВМ головного мозга. Данные ангиографии имеют

решающее значение для выбора способа оперативного вмешатель-

ства.

Ангиографическая картина ККС складывается из изображе-

ния расширенного кавернозного синуса, верхней глазничной ве-

ны и других дренирующих кавернозный синус венозных образова-

ний. Мозговые сосуды в зависимости от величины соустья или

совсем не заполняются, или контрастируются плохо. Заполнение

кавернозного синуса и дренирующих вен наступает уже на пер-

вой секунде после введения контрастного вещества.

Кровоснабжение ККС осуществляется двумя основными путя-

ми: прямым (по одноименной внутренней сонной артерии) и рет-

роградным (через виллизиев круг и глазничную артерию).

Сложным путем развивалась хирургия ККС, о чем свиде-

- 491 -

тельствует более 40 различных комбинаций операций, группиру-

ющиеся на внечерепные и внутричерепные.

К первым относятся: перевязка сонных артерий на шее,

верхней глазничной вены; эмболизации соустья по Бруксу, по-

листироловыми эмболами; окклюзия соустья баллон-катетером по

методу Ф.А.Сербиненко (с сохранением проходимости внутренней

сонной артерии или ее окклюзией).

Вторую группу вмешательств составили: "выключение внут-

ренней сонной артерии выше и ниже уровня соустья: клипирова-

ние в полости черепа и перевязка на шее; клипирование внут-

ренней сонной артерии с последующей эмболизацией соустья;

прямые вмешательства на соустье (тампонада синуса или клипи-

рование соустья).

В настоящее время методом выбора считается окклюзия со-

устья баллон-катетером со стороны кавернозного синуса с сох-

ранением проходимости внутренней сонной артерии, для чего в

кавернозный синус необходимо ввести от одного до пяти балло-

нов в зависимости от размеров и расположения соустья, кавер-

нозного синуса и особенностей его дренирования. При раздува-

нии баллона соустье перекрывается со стороны синуса с сохра-

нением проходимости сонной артерии (реконструктивная опера-

ция).

При небольших размерах соустья и кавернозного синуса,

когда баллон не может проникнуть в последний, удается прек-

ратить функционирование соустья одним баллоном введенным в

кавернозную часть внутренней сонной артерии. В раздутом до

диаметра сосуда состоянии баллон одной из стенок перекрывает

соустье, но при этом артерия выключается из кровообращения

- 492 -

(деструктивная операция).

При небольших ККС с незначительным сбросом крови в ка-

вернозный синус могут возникать сложности с введением балло-

на в полость синуса, так как ток крови увлекает его в суп-

раклиноидную часть сонной артерии. В таких случаях, для нап-

равления баллона в синус используется второй баллон, который

раздувают выше уровня соустья, перекрывая при этом просвет

сонной артерии, что позволяет увеличенному току крови увлечь

первый баллон в кавернозный синус.

Динамика регресса симптомов ККС после окклюзии соустья

зависит от их выраженности перед операцией, полноты выключе-

ния соустья из кровотока, степени развития коллатерального

мозгового кровообращения.

Сразу после выключения соустья еще на операционном сто-

ле, прекращается шум в голове, уменьшается экзофтальм и зас-

тойные явления в орбите. У трети больных с офтальмоплегией

сразу появляются незначительные движения глазных яблок. Че-

рез 1-2 недели экзофтальм полностью регрессирует, увеличива-

ется подвижность глазного блока, уменьшаются зрительные на-

рушения.

11.5.Острая нетравматическая компрессия

спинного мозга и его корешков

Сдавление спинного мозга и его корешков может быть

обусловлено заболеваниями, которые приводят к уменьшению

размера позвоночного канала. Прежде всего к ним относятся

острые воспалительные процессы эпидуральной клетчатки (гной-

- 493 -

ные спинальные эпидуриты или эпидуральные абсцессы), сдавле-

ния корешков спинного мозга, возникающие при остром разрыве

межпозвоночного диска и выпадении пульпозного ядра в просвет

позвоночного канала.

Гнойные спинальные эпидуриты. Заболевание характеризу-

ется возникновением гнойного процесса в эпидуральной клет-

чатке позвоночного канала. Развивается вследствие переноса

гематогенным, контактным, лимфогенным путем возбудителя, ча-

ще стафилококка из первичного гнойного очага кожи, подкожной

клетчатки конечностей, туловища, внутренних органов. Нередко

первичный гнойный очаг выявить не удается, но во всех случа-

ях развитию заболевания предшествуют факторы снижающие ре-

зистентность организма (переохлаждение, физические нагрузки

и т.п.). Причиной развития процесса может явиться прямое ин-

фицирование эпидуральных тканей при люмбальной пункции или

длительной катетеризации эпидурального пространства.

Гнойный процесс может развиваться как у детей, в том

числе и новорожденных, так и у лиц пожилого возраста, лока-

лизуется чаще всего в грудном отделе позвоночника, реже в

поясничном и в единичных наблюдениях в шейном. В подавляющем

большинстве наблюдений процесс распространяется на протяже-

нии 2-3 позвонков, реже 4-6 и более. При грудной и шейной

локализации - развивается в заднем эпидуральном пространс-

тве, в поясничном отделе чаще циркулярно охватывает твердую

мозговую оболочку.

Симптомы поражения эпидуральных тканей появляются спус-

тя некоторое время после возникновения первичного гнойного

очага (от 3-5 суток до 2-3 месяцев), медицинских вмешатель-

- 494 -

ств, травм, и др..

Первым признаком развивающегося гнойного спинального

эпидурита является гнойно-резорбтивная лихорадка, исчезающая

только после санации гнойного очага. На этом фоне появляются

последовательно развивающиеся симптомы, характерные для по-

ражения образований позвоночного канала: локальная боль в

позвоночнике; корешковая боль; парезы; параличи. Скорость

развития этих симптомов и их выраженность зависят от локали-

зации процесса в позвоночном канале.

При развитии процесса в шейном отделе позвоночника кли-

Характеристики

Список файлов реферата