89066 (678010), страница 59

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 59)

либо путем трепанации задней черепной ямки по общепринятой

методике.

На протяжении последних 20-25 лет в нашей стране интен-

сивно осуществляется разработка принципиально новых опера-

тивных вмешательств на церебральных сосудах - т.н. в н у т р

и с о с у д и с т ы х (эндоваскулярных) операций, обладающих

целым рядом преимуществ перед внутричерепными операциями.

Основным преимуществом является отсутствие травмирования

ткани мозга во время операции, возможность выполнения ее в

максимально возможном радикальном варианте, проведение мани-

пуляций под местно й анестезией. Условиями, ограничивающими

- 456 -

применение методики эндоваскулярных операций, является необ-

ходимость оснащения операционной сложной рентгеновской аппа-

ратурой (электронно-оптическим преобразователем, видеомагни-

тофоном), владение нейрохирургом сложной техников внутрисо-

судистых операций, а также, достаточно благоприятное строе-

ние шейки аневризмы, ее расположение. Моментом , ограничива-

ющим широкое внедрение этого перспективного вида оперативных

вмешательств, является необходимость самостоятельного изго-

ловления соответствующего инструментария - баллон-катетеров

и полистироловых эмболов, не выпускаемых промышленностью.

Приоритет в разработке методов эндоваскулярных операций бе-

зусловно принадлежит отечественнымм нейрохирургам , причем,

методика баллонизации сосудистых мальформаций разработана

профессором Ф.А.Сербиненко, а методика эмболизации различно-

го вида полистироловыми эмболами - профессором Хилько В.А.

На протяжении двух с половиной десятилетий в значительной

степен и усовершенствована методика проведения этого вида

операций, техника изготовления баллон-катетеров и эмболов,

разработаны показания и противопоказания для их применения.

В настоящее время методика внутрисосудистых операций успешно

применяется в ведущих нейрохирургических учреждениях страны:

НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, в Институте неврологии,

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург-

ском нейрохирургическом институте им. А.Л.Поленова, Киевском

НИИ нейрохирургии. Определенный объем внутрисосудистых опе-

раций освоен военными нейрохирургами окружных, групповых,

главных госпиталей флотов, прошедших подготовку на кафедре

нейрохирургии академии.

- 457 -

При артериальных мешотчатых аневризмах сосудов головно-

го мозга выполнятся оперативные вмешательства, которые можно

разделить на две группы: реконструктивные и деконструктив-

ные. Это разделение основано на конечном эффекте операций.

Первые имеют своей целью выключение из кровообращения самой

аневризмы с сохранением просвета сосуда, а вторые предусмат-

ривают окклюзию просвета сосуда, имеющего аневризму и произ-

водятся в тех случаях, когда выполнение реконструктивных

операций оказывается невозможным, чаще всего в связи с осо-

бенностями строения шейки аневризмы.

Методика баллонизации артериальных аневризм заключается

в следующем. После пункции сонной артерии специальной мани-

пуляционной иглой, имеющей диаметр 3 мм и две канюли, одна

из которых используется для проведения баллон катетеров,

другая - для одновременного, периодически проводимого анги-

оскопического контроля, в просвет сосуда вводится два балло-

на-катетера, проводимые в дистальные отделы сосуда парал-

лельно. Продвижению баллон -катетеров по сосуду способствует

ток крови, а также усиление, создаваемое достаточно упругим

катетером. При верификации положения баллона у устья анев-

ризмы, один из баллонов вводится в полость аневризмы, разду-

вается и, после ангиоскопического (под ЭОПъом), или ангиог-

рафического контроля, свидетельствующего об обтурации прос-

вета аневризмы и сохранении просвета сосуда, специальным

приемом баллон отделяется от катетера. Клапан баллона в этот

момент перекрывает его устье и последний, сохраняя форму и

размеры, остается в полости аневризмы,выполняя ее. При ис-

пользовании не оборудованных клапаном баллонов, заполнение

- 458 -

их осуществляется специальной силиконовой композицией, зат-

вердевающей при смешивании компонентов в течении 3-5 минут,

после чего катетер выводится из баллона и удаляется из сосу-

да. Возможность проведения реконструктивной операции обус-

лавливается достаточно щирокой шейкой аневризмы, отхождение

шейки под тупым углом по току крови в сосуде. При неблагоп-

риятных условиях строения шейки аневризмы и невозможности

выполнения реконструктивного вмешательства, производится

окклюзия сосуда на уровне шейки аневризмы, временная или

постоянная. Временная окклюзия предпринимается с целью реги-

онарного прекращения кровотока для создания условий тромби-

рования полости аневризмы и предусматривает удаление всей

конструкции через 5-10 суток - срок, необходимый для форми-

рования прочного внутрианевризматического тромба. Постоянная

окклюзия осуществляется в случаях, когда производство ре-

конструктивной операции оказывается технически невыполнимым,

а внутричерепная операция противопоказанной. Манипуляция за-

канчивается длительным, на протяжении 45 -60 минут пальцевым

прижатием общей сонной артерии на уровне ее пункции. Сущест-

венным моментом в предвидении внутрисосудистого вмешательст-

ва является проведение пробы Матаса - пальцевого прижатия

общей сонной артерии на шее, при котором самочувствие боль-

ного не страдает на протяжении не менее 10 минут, что свиде-

тельствует о достаточно полноценно функционирующих коллате-

ралях. При отрицательной пробе Матаса, уже на первых секун-

дах пережатия сонной артерии возникает головокружение, по-

темнение в глазах, нарушение сознания, парестезии в противо-

положных конечностях, онемение и слабость в них, что свиде-

- 459 -

тельствует о недостаточном развитии коллатерального кровооб-

ращения и, в хирургическом аспекте, о разобщении виллизиева

круга, а- или гипоплазии передней соединительной артерии.

Перспективным является метод сочетанного применения

баллон-катетера для временной окклюзии участка дистальнее

шейки аневризмы и эмболизация аневизмы магнитным эмболом,

проводимым в полость аневризмы с помощью постоянного магнита

под контролем ЭОПъа.

Недостаточно разработанным, пока, методом баллонизации

мешотчатых аневризм церебральных сосудов следует считать ме-

тод стереотаксической пункции полости аневризмы и введение

через просвет пункционной иглы баллон-катетера, выполняющего

полость аневризмы.

11.3. Артериовенозные мальформации.

Клиника и диагностика.

Артериовенозные мальформации (АВМ) являются врожденными

уродствами развития сосудистой системы мозга, представляющи-

ми собой клубок патологических сосудов различного диаметра,

отличающихся по своему строению как от артерий так и от вен.

Капиллярная сеть в АВМ отсутствует. Артерии, питающие АВМ

неспосредственно не принимают участия в кровоснабжении моз-

га.

Первые патологоанатомические описания препаратов напо-

минающих АВМ были сделаны Lushca (1854) и Virchov (1863). В

1912 году Isenschmid впервые установил диагноз АВМ клиничес-

- 460 -

ки, что через 15 лет было подтверждено на секции Herzog

(1927). Однако интерес клиницистов к этому виду поражения

сосудов возник лишь после работы Cushing и Baily (1928) и

Dandy (1928).

АВМ встречаются относительно редко. По отношению к опу-

холям головного мозга они составляют 2.5% (Olivecrona,

1952). Среди аневризм мозговых сосудов они встречаются в 28%

(Б.А.Самотокин с соавт., 1967).

Первые клинические проявления АВМ обычно наступают меж-

ду вторым и третьим десятилетиями жизни, однако описаны наб-

людения АВМ и в раннем детском возрасте. АВМ чаще встречают-

ся у мужчин, чем у женщин (2:1). Эти факторы определяют ин-

терес военной нейрохирургии к этому заболеванию.

Чаще всего АВМ поражают большие полушария головного

мозга (более 90% наблюдений), особенно теменную и лобную

доли. Реже они располагаются в задней черепной ямке, по

средней линии, в области мозолистого тела, подкорковых узлов

и ствола мозга. Описаны случаи интравентрикулярной локализа-

ции АВМ.

Ведущим в клинической картине АВМ являются эпилептичес-

кие припадки и очаговые симптомы поражения нервной системы,

возникающие после внутричерепных кровоизлияний или в связи с

нарушением мозгового кровообращения. Одним из наиболее час-

тых и опасных проявлений этих аневризм являются повторные

внутричерепные кровоизлияния - чаще церебральные и церебро-

субарахноидальные, реже субарахноидальные. только внутриче-

репной геморрагией АВМ проявляют себя в 30-60%.

Учитывая, что кровоизлияния являются наиболее важным

- 461 -

фактором при определении показаний к хирургическому лечению,

целесообразно различать два основных типа течения АВМ: 1)

геморрагический и 2) торпидный. В последнем могут быть выде-

лены два вида: в первом ведущим проявлением заболевания яв-

ляются эпилептические припадки (так называемый эпилептиформ-

ный тип течения); во втором - различные очаговые симптомы

поражения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний

(псевдотуморозный тип течения).

Чаще отмечаются смешанные типы клинического течения за-

болевания, когда на фоне эпилептических припадков или прог-

рессирующих неврологических выпадений появляются внутриче-

репные геморрагии. Нередко эпилептические припадки возникают

после перенесенных геморрагий.

АВМ, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями.

Относительно чаще происходит разрыв АВМ сравнительно неболь-

ших размеров (от О,5 до 20 см 53 0). При этом геморрагия может

быть первым и основным проявлением аневризмы. При АВМ сред-

них и больших размеров (свыше 100 см 53 0) внутричерепные гемор-

рагии развиваются обычно на фоне длительно существующих эпи-

лептических припадков и неврологических выпадений, а иногда

и психических нарушений.

В связи с тем, что АВМ обычно располагаются в мозговом

веществе, при них чаще, чем при артериальных аневризмах,

наблюдаются внутримозговые кровоизлияния с последующим про-

рывом крови в субарахноидальное пространство. По сравнению с

артериальными аневризмами внутричерепные кровоизлияния из

АВМ менее опасны, однако и при них отмечен значительный про-

цент летальных исходов, достигающий 10-35%. Типичное клини-

- 462 -

ческое течение разорвавшихся АВМ может быть следующим: среди

полного здоровья или после периодических головных болей вне-

запно развивается внутричеренное кровоизлияние со сравни-

тельно благоприятным течением. Кровоизлияние, как правило,

сопровождается неврологическими выпадениями, зависящими от

локализации аневризмы. Наиболее часто отмечаются гемипарез,

нарушения чувствительности, гемианопсия. В постгеморрагичес-

кий период очаговые симптомы постепенно сглаживаются, голов-

ные боли начинают носить периодический характер; в некоторых

случаях появляются эпилептические припадки. В последующем

внутричерепные кровоизлияния иногда повторяются с интервала-

ми от нескольких месяцев до 1-2 лет. Характер повторных кро-

воизлияний может меняться.

2АВМ, сопровождающиеся эпилептическими припадками. 0 Эпи-

лептические припадки, так же как и внутричеренные геморра-

гии, являются ведущими проявлениями в клиническом течении

АВМ. Они наблюдаются в 30-70% всех случаев, возникая обычно

на 3-4-м десятилетии жизни больных. У этих же больных неред-

ко развиваются также интракраниальные геморрагии.

Эпилептические припадки наиболее часто отмечаются при

локализации аневризмы в теменной или височной доле. Характер

ауры зависит от расположения аневризмы. Чаще она носит сен-

ситивный характер, реже моторный, зрительный и слуховой. При

преимущественно эпилептиформном течении заболевания первым

проявлением АВМ чаще являются судорожные припадки фокального

характера, возникающие на фоне переутомления или эмоциональ-

ных переживаний. Послесудорожные симптомы обычно постепенно

исчезают. В начале заболевания промежутки между припадками

- 463 -

более длительные, в последующем припадки учащаются и стано-

вятся генерализованными. Через несколько месяцев (а иногда и

лет) после начала припадков появляются стойкие неврологичес-

кие выпадения. Повторные кровоизлияния, учащающиеся эпилеп-

тические припадки, прогрессирующие нарушения мозгового кро-

вообращения приводят к стойким неврологическим выпадениям и

психическим нарушениям.

Сравнительно редко ведущими в клиническом течении АВМ

являются постепенно прогрессирующие, иногда с длительными

ремиссиями неврологические выпадения, в основном в двига-

тельной сфере. Такой тип течения заболевания дает основание

заподозрить опухоль головного мозга. Только ангиографическое

Характеристики

Список файлов реферата