89066 (678010), страница 58

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 58)

возможного тромбирования аневризмы применяют препараты, ак-

тивизирующие свертывающую активность крови и подавляющие

фибринолитическую активность (дицинон, викасол, эпсилонами-

нокапроновую кислоту и др.).

Назначение сосудорасширяющих средств требует осторож-

ности, так как применение традиционных спазмолитиков с целью

купирования спазма артерильаных сосудов мозга при субарахно-

идальном кровоизлиянии весьма проблематично, а негативный

эффект влияния на системное артериальное давление реально. В

этом плане, более рационально проведение блокад синокаротид-

ной зоны и блокад звездчатого узла до 2 раз в сутки (времен-

ная функциональная десимпатизация). Положительным эффектом

обладает использование препаратов восстановительной терапии,

снижающих чувствительность мозговой ткани к ишемии (ноотро-

пил, пирацетам, аминалон, глютаминовая кислота и др.). По

показаниям проводится симптоматическая терапия: нейровегета-

тивная блокада, барбитураты, седативные средства, терапия,

направленная на улучшение микроциркуляторных процессов и ре-

ологических показателей крови, десенсибилизирующие и обезбо-

ливающие средства.

При тяжелом состоянии с нарушением сознания проводится

полный комплекс мероприятий интенсивной терапии, включая ин-

тубацию трахеи и перевод на ИВЛ при нарушениях дыхания. Как

правило, на 2-3 сутки производится трахеостомия, обеспечива-

ющая полноценную санацию дыхательных путей.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение артериальных анев-

ризм, вызвавших субарахноидальное кровоизлияние есть все ос-

- 449 -

нования считать одной из наиболее сложных и до конца еще

окончательно не решенных проблем современной нейрохирургии.

Решению ее за последние 25-30 лет посвящены многочисленные

исследования Э.И. Злотника (1967), Э.И.Канделя (1962, 1967),

В.А.Хилько (1967 , 1974, 1981, 1985), Б.А.Самотокина с со-

авт. (1973), А.Н.Коновалова (1963, 1973), Р.П.Кикута (1979)

и др.

Следует подчеркнуть, что любую операцию при разрыве

аневризмы принципиально следует рассматривать как профилак-

тическую, т.е. имеющую своей целью предотвратить повторное

субарахноидальное кровотечение. Исключением являются опера-

ции при острых внутричерепных гематомах, возникающих после

разрыва аневризмы. Для ургентных операций при гематомах нет

противопоказаний, поскольку это единственный способ спасти

жизнь больного.

Одним из наиболее острых и до сего времени не решенных

вопросов, являются сроки операций при артериальных аневриз-

мах. Очевидно, что операция в "острейшем периоде", т.е. в

первые часы и сутки после субарахноидального кровоизлияния,

наилучшим образом решает задачу предупреждения повтороного,

чаще всего летального, разрыва аневризмы. Наиболее опасным

периодом являются первые 6 недель после первичного кровоиз-

лияния, причем 70 % повторных кровоизлияний происходит в те-

чение первого месяца. Операция в условиях острой реакции

мозга на кровоизлияние, особенно при наличии артериального

спазма, связана с большим риском и дает высокую летальность.

Через 1-2 недели после кровоизлияния послеоперационная

смертность снижается в 2-3 раза, однако отсрочка операции

- 450 -

увеличивает опасность повторного разрыва. В связи с этим,

нейрохирурги придерживаются различной тактики лечения. Одни

(Ю.Н.Зубков [1986], Paterns A. [1973], Karasava J. [1984]),

предпочитают оперировать в первые часы, сразу по установле-

нию диагноза при ангиографии. Другие, их большенство, пред-

почитают воздерживаться от операции в первые дни после кро-

воизлияния, особенно если больной находится без сознания или

отмечаются расстройства витальных функций.

В клинике нейрохирургии академии показанием для раннего

оперативного вмешательства принято считать не срок после су-

баахноидального кровоизлияния, а состояние больного прежде

всего. При отсутствии нарушений витальных функций и санации

ликвора, что является показателем прекращения кровотечения

из аневризмы, компенсированном состоянии по неврологическому

статусу, операция может быть осуществлена в течение первой

недели после кровоизлияния. Напротив, даже в более поздние

сроки, при сохранении признаков нарушения жизненно важных

функций, от оперативного вмешательства, являющегося дополни-

тельным травматическим воздействием, целесообразно воздер-

жаться, акцентируя лечебные мероприятия на интенсивной тера-

пии имеющихся нарушений деятельности нервной, сердечно-сосу-

дистой и дыхательной систем. В настоящее время эта точка

зрения находит все больше сторонников среди ангионейрохирур-

гов.

Существующие на сегодняшний день многочисленные вариан-

ты хирургического лечения можно разделить на две большие

группы. Первая - и н т р а к р а н и а л ь н ы е операции,

основной задачей которых является выключение аневризмы из

- 451 -

кровотока путем клипирования шейки аневризмы.

Вторая группа - в н у т р и с о с у д и с т ы е (эндо-

вазальные) операции, выполняемые путем осуществления манипу-

ляций внутри просвета сосуда под контролем электронно-опти-

ческого преобразователя.

Другие оперативные вмешательства - манипуляции на внут-

ренней сонной артерии, в частности, перевязка на шее, а так-

же сочетание ее с перевязкой интракраниальной порции артерии

дистальнее шейки аневризмы, на сегодняшний день можно упоми-

нать лишь в историческом аспекте.

И н т р а к р а н и а л ь н ы е операции выполняются с

применением микрохирургической техники, позволяющей макси-

мально щадяще манипулировать в мозговой ране и сохранять да-

же мельчайшие сосуды, минимально манипулировать на самой

аневризме, выключив ее из кровообращения и сохранив просвет

магистрального сосуда. Следует подчеркнуть, что внутричереп-

ные операции требуют не только совершенной хирургической

техники, но и современного оснащения (микрохирургический

инструментарий, оптическая техника - лупа бинокулярная с во-

локонным осветителем, операционный микроскоп). Огромная роль

принадлежит анестезиологическому обеспечению этих операций

(возможность проведения управляемой артериальной гипотонии,

интенсивной интраоперационной дегидратации мозговой ткани и

т.д.). В случаях, когда клипирование аневризмы невозможно

из-за широкой шейки, трудностей ее выделения и пр., применя-

ют окутывание тела аневризмы мышцей, гемостатической губкой

или марлей с помощью биологического клея МК-2, МК-6, с целью

предотвращения повторного разрыва аневризмы. В классическом

- 452 -

варианте операции осуществляется выделение шейки аневризмы

из спаек, отделение ее тела от шейки и магистрального сосу-

да, несущего аневризму. При необходимости с помощью биполяр-

ной диатермии осуществляют формирование шейки аневризмы с

последующим наложением клипса. С помощью диатермокоагуляции

производят, также укрепление тела самой аневризмы , что при-

водит к "сморщиванию" аневризмы и формированию тромба внутри

полости аневризматического мешка.С целью предотвращения инт-

раоперационного кровотечения, манипуляции на аневриризме

проводятся на фоне кратковременной артериальной гипотонии до

уровня 60/0 мм рт.ст. Допустимо временное клипирование при-

водящего и отводящего участков магистрального сосуда на пе-

риод до 4-5 минут, а также применение специального шаровид-

ного инструмента, позволяющего даже при свершившемся разрыве

стенки аневризмы манипулировать на "сухом" мозге.

Выключение артерии, питающей аневризму, осуществляется

в случаях, когда выделение аневризмы и клипирование ее шейки

технически невозможно. В этих случаях прибегают к клипирова-

нию проксимального участка сосуда, а для предотвращения рет-

роградного поступления крови в аневризму - клипируют дис-

тальный сегмент. Двустороннее выключение сосуда относят к

разряду радикальных вмешательств, но оно приводит к развитию

шрубых неврологических изменений, за исключением тех редких

случаев, когда манипуляция осуществляется при аневризмах пе-

редней соединительной артерии, задней соединительной арте-

рии, в суб и супраклиноидном участке внутренней сонной арте-

рии, при условии полноценной функции виллизиева круга, что

создает условия для восстановления коллатерального кровооб-

- 453 -

ращения.

Нельзя не упомянуть и о методе стереотаксического кли-

пирования шейки аневризмы по методике, разработанной А.Н.Ко-

новаловым. совместно с Э.И.Канделем и П.П.Переседовым

(1975). Этот метод в руках авторов дает хорошие результаты,

но широкого распространения еще не получил из-за опасности

повреждения ткани мозга и магистрального сосуда, сопровожда-

ющихся смертельным кровотечением.

Методика искусственного тромбирования артериальных

аневризм с помощью введения коагулянтов и регионарного за-

медления кровотока (В.А.Хилько, 1970), приемлема при узкой

шейке аневризмы, создающей условия для замедления кровотока

в полости аневризмы, стаза крови в области дна аневризмы.

При использовании этой методики, за 7-10 дней до операции

начинается введение различных коагулянтов под контролем коа-

гулограммы. В день операции, за 2 час а до нее внутривенно

вволят 5% раствор аминокапроновой кислоты в количестве 200

мл, 1 г. фибриногена на 200 мл физиологическигл раствора или

500 мл концентрированного раствора сухой плазмы и 2 мл 1%

раствора викасола. Затем, обнажается общая сонная артерия на

шее и на нее накладывается фасциальная манжетка, суживающая

просвет сосуда в 2-2,5 раза. Ангиографический контроль осу-

ществляется каждые 20-30 минут в течение 2-3 часов. Обычно

отмечается уменьшение размеров аневризмы с области дна ее.

Если за 2-3 часа полного тромбирования не наступило, то фас-

циальная манжетка не снимается и операция на этом заканчива-

ется.

Искусственное тромбирование артериальных аневризм с по-

- 454 -

мощью электролиза основано на тромбировании просвета анев-

ризмы при изменении заряда стенки аневризмы с отрицательного

на положительный, путем введения тонкого электрод а в по-

лость аневризмы (В.А.Хилько, 1970). Техника операции заклю-

чается в проведении идентичной вышеописанной предоперацион-

ной подготовки. Затем, также обнажается сонная артерия на

шее и сужается фасциальной манжеткой. После создания трефи-

национного отверстия, с использованием аппарата Файермана в

модификации Н.П.Булгакова, в просвет аневризмы вводится

электрод, на который подается положительный потенциал, и в

течение 1,5-3,5 часов, осуществляется электролиз, под влия-

нием которого происходит тромбирование просвета аневризмы,

подтверждаемое ангиографическим исследованием, выполняемым

через 20-30 минут в течение всего времени электролиза.

Искусственное тромбирование аневризм с помощью магнита,

вводимого стереотаксическим методом (Alksne et.al.,1966), во

многом идентичен предыдущей методике, с той лишь разницей,

что с помощью стереотаксического аппарата к стенке аневризмы

подводится постоянный магнит диаметром 6 и длиной 75 мм,

имеющий в центре канал, через который в аневризму вводится

игла, через которую в просвет аневризмы вводятся частички

карбонилажелеза диаметром 3-5 мкм, взвешенные в 25% сыворо-

точном челевеческом альбумине. Контакт магнита с аневризмой

должен осуществляться постоянно в течении 3-5 суток, в ре-

зультате чего наступает полное тромбирование просвета анев-

ризмы (Р.П.Кикут , 1979).

Следует отметить, что последние четыре метода находятся

пока в стадии доработки и усовершенствования и не нашли еще

- 455 -

широкого применения на практике.

Х и р у р г и ч е с к и й д о с т у п к аневризмам оп-

ределяется их локализацией. Наиболее сложны доступы к аев-

ризмам передней и задней соединительных артерий. Для доступа

к аневризме передней мозговой-передней соединительной арте-

рии, производится межполушарный, чаще правосторонний, либо

односторонний субфронтальный подход, при котором особенно

важно формирование трепанационного "окна" как можно ближе к

осонованию передней черепной ямки. Для подхода к задней сое-

динительной артерии применяется односторонний лобно-подви-

сочный доступ на соответствующей стороне с рассечением арах-

ноидальной оболочки сильвиевой щели и с мобилизацией средней

мозговой артерии. Технически менее сложен доступ к перикал-

лезной артерии, который осуществляется через сагиттальную

щель. Доступ к аневризмам задней черепной ямки - бассейна

основной артерии, в зависимости от локализации аневризмы,

производится либо супратенториально с рассечением намета,

Характеристики

Список файлов реферата