89066 (678010), страница 57

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 57)

Примерно в 23 % случаев субарахноидальное кровоизлияние

сопровождается потерей сознания и в 3% - эпилептическим при-

падком. Менингеальные симптомы обнаруживаются почти во всех

случаях, лишь изредка, на фоне коматозного состояния менин-

геальный симптомокоплекс может не выявляться. Очаговые симп-

томы при первом субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются

в 50% случаев: анизокория у 19%, поражение глазодвигательных

нервов - у 16%, гемипарез или гемиплегия - у 22%, нарушения

речи - у 5%. Очаговые полушарные симптомы в большинстве слу-

чаев связаны со спазмом сосудов с лишь в единичных случаях

обусловлены внутримозговым кровоизлиянием. Психические нару-

- 441 -

шения характеризуются чаще типичными "лобными" нарушениями и

отмечаются в 10% случаев, диэнцефальная симптоматика - 5%.

Локальный клинический диагноз аневризмы церебральных

сосудов можно поставить только при наличии пареза или пара-

лича глазодвигательного нерва. С большой долей вероятности

эта симптоматика свидетельствует о наличии аневризмы субкли-

ноидной части внутренней сонной артерии. Психические наруше-

ния по "лобному" типу в сочетании с центральным параличем

лицевого нерва, развившегося на фоне субарахноидального кро-

воизлияния, дают основание заподозрить аневризму передней

соединительной артерии. Разрыв аневризмы задней мозжечковой

артерии часто сопровождается синдромом Валленберга-Захарчен-

ко.

В III п е р и о д е (постгеморрагическом) по клиничес-

кому течению выделяют три основные группы больных. В первой

из них, после геморрагического периода, сохраняются различ-

ные очаговые и общемозговые симптомы: поражение глазодвига-

тельных нервов, нарушения речи, движений и чувствительности,

головные боли, снижение памяти, интеллекта, работоспособнос-

ти или стойкие психические нарушения. Для второй группы ха-

рактерны повторные кровоизлияния, наступающие через несколь-

ко месяцев, а иногда и через несколько лет. В третьей группе

длительное время не отмечается каких-либо клинических прояв-

лений аневризмы, у них сохраняется трудоспособность, однако

постоянно существует опасность повторного кровоизлияния (ес-

ли не наступил спонтанный тромбоз аневризмы), которое может

повториться через 10 и более лет после первой геморрагии.

Н е р а з о р в а в ш и е с я артериальные аневризмы

- 442 -

проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения го-

ловного мозга и черепных нервов. При аневризмах субклиноид-

ной части внутренней сонной может развиваться синдром кавер-

нозного синуса с появлением зкзофтальма и различных комбина-

ций поражения черепных нервов, проходящих в стенке каверноз-

ного синуса (глазодвигательный, блоковидный, отводящий и

первая ветвь тройничного нерва). В некоторых случаях выслу-

шивается пульсирующий шум, особенно отчетливый в височной

области на стороне аневризмы. В ряде случаев аневризмы суп-

раклиноидной части внутренней сонной артерии и передней сое-

динительной артерии протекают как опухоли турецкого седла и

сопровождаются битемпоральной гемианопсией. Описаны случаи,

когда аневризмы основной и мозжечковых артерий протекали как

орухоли слухового нерва или нервов мосто-мозжечкового угла.

Наконец, следует отметить, что часть аневризм не проявляет

себя при жизни и обнаруживается только при аутопсии (0,3%

секционных случаев).

Крайне неблагоприятный прогноз при консервативном лече-

нии разорвавшихся аневризм обуславливает необходимость при-

менения хирургических методов лечения.

Д И А Г Н О С Т И К А

Поскольку подавляющее большинство аневризм клинически

проявляется после разрыва их стенки, диагностика аневризмы -

это, прежде всего, распознавание субарахноидального кровоиз-

лияния. Этот предварительный этап диагностики обычно не вы-

- 443 -

зывает затруднений. Острое, внезапное начало, сильная голов-

ная боль с рвотой, нередко нарушение или потеря сознания,

повышение температуры тела и развитие менингеального синдро-

ма - все это позволяет без особых трудностей распознать без

особых трудностей субарахноидальное кровоизлияние, хотя как

показывает опыт, таким больным часто ставят неправильный ди-

агноз пищевой токсикоинфекции или инфекционного менингита.

Сомнения рассеиваются, когда при люмбальной пункции обнару-

живают примесь крови в ликворе. Если пункцию производят че-

рез 10-15 дней после острого начала заболевания, то свиде-

тельством перенесенного в анамнезе кровоизлияния является

ксантохромная окраска ликвора. Вероятность именно аневризма-

тического генеза кровоизлияния увеличивается, если одновре-

менно развивается паралич глазодвигательного нерва.

Причиной субарахноидального кровоизлияния может быть

разрыв не только артериальной, но и артерио-венозной анев-

ризмы. Отмечено, что в этом случае кровоизлияние протекает

не столь тяжело, но повторные геморрагии наблюдаются значи-

тельно чаще, чем при артериальных аневризмах. Кроме того,

возникает необходимость в проведении дифференциальной диаг-

ностики с субарахноидальным кровоизлиянием на фоне гиперто-

нической болезни.

Точный диагноз не только наличия аневризмы, но и ее ло-

кализации, формы, размеров, а также вызванных ею нарушений

мозгового кровообращения возможен лишь при применении а н г

и о г р а - ф и ч е с к о г о исследования. Подавляющее

большинство нейрохирургов считает, что при возможности опе-

ративного лечения в данном лечебном учреждении, ангиографию

- 444 -

необходимо выполнять сразу после поступления больного и ве-

рификации субарахноидального кровоизлияния. Такая точка зре-

ния обусловлена, во-первых, его решающим значением для диаг-

ностики и выбора метода и сроком лечения, во-вторых, относи-

тельной безопасностью ангиографии в остром периоде геморра-

гии. Исключением из правила, является два момента - крайне

тяжелое состояние больного с наличием признаков нарушения

витальных функций и преклонный возраст (старше 70-75 лет).

Впервые паталогоанатомическое ангиографическое исследо-

вание у человека было выполнено в 1923 году Sicard, в СССР -

в 1924 году С.А.Рейнбергом. Прижизненное исследование сосу-

дов головного мозга впервые выполнено в 1927 году Monitz.

Поистине научный подвиг совершил Forsman в 1929 году, кото-

рый после предварительных экспериментальных исследований на

животных провел сам себе мочеточниковый катетер через подк-

лючичную вену в правое предсердие и произвел рентгенограммы,

иллюстрирующие положение катетера. Огромное значение для

развития ангиографии сыграли исследования Seldinger (1953),

предложившего метод чрезкожной пункции бедренной артерии с

последующей катетеризации через бедренную артерию магист-

ральных сосудов других органов и систем, в частности, ма-

гистральных сосудов головного мозга.

На протяжении последних 30 лет, развитие рентгеновской

аппаратуры обеспечило совершенствование методов ангиографи-

ческого исследования - разработаны методы тотальной, селек-

тивной и суперселективной ангиографии церебральных сосудов.

В настоящее время наиболее оптимальным признан следую-

щий порядок проведения ангиографического исследования. Если

- 445 -

имеются неврологические симптомы латерализационного значе-

ния, то в первую очередь выполняется исследование бассейна

соответствующего магистрального сосуда путем выполнения раз-

вернутой серии ангиограмм в двух проекциях (не менее 6 сним-

ков), затем, последовательно проводится исследование осталь-

ных сосудистых бассейнов, но серия рентгенограмм может не

превышать 3-4 снимков в каждой серии (проекции). При выявле-

нии аневризм средней линии (передней мозговой-передней сое-

динительной артерии, области задних мозговых артерий и зад-

них соединительных артерий), возникает необходимость прове-

дения ангиографии в условиях пережатия магистрального сосуда

противоположной стороны для уточнения наличия и степени пе-

ретока крови из противоположного сосудистого бассейна. Иден-

тичная ситуация возникает при выявлении гипоплазии или апла-

зии отдельных участков виллизиева круга (чаще отрезков А1

передних мозговых артерий, передней или задней соединитель-

ных артерий, дистальных отделов позвоночных артерий).

При некоторых аневризмах средней мозговой или передней

соединительной артерий, в силу проекционных условий на анги-

ограммах трудно увидеть шейку аневризмы, что очень важно для

ее клипирования во время операции. Для лучшего выявления

шейки в этих случаях необходимо провести дополнительную ан-

гиграфию в атипичных проекциях - при повороте головы в соот-

ветствующую сторону ("косая", "аксиальная" проекции и т.д.).

Важным ангиографическим критерием в некоторых случаях

является феномен задержки контрастного вещества в полости

аневризмы при освобождении от контраста участка магистраль-

ного сосуда, что обусловлено особенностями кровотока и нали-

- 446 -

чием турбулентных потоков в полости аневризматического меш-

ка, формой и размерами шейки аневризмы, что позволяет уви-

деть контраст в полости аневризмы в венозную фазу кровотока.

Косвенным признаком является локальный спазм магистральной

артерии вблизи локализации аневризмы.

Ангиография является не только наилучшим и, безусловно,

незаменимым методом диагностики артериальных аневризм, но и

наиболее убедительно и точно выявляет основные и особенно

опасные осложнения их разрыва - артериальный спазм и внутри-

мозговые гематомы. Однако, некоторое значение имеют и другие

диагностические методики. В частности, небольшое количество

(около 3-4%) аневризм, чаще крупного размера, петрифицирует-

ся, особенно после первого субарахноидального кровоизлияния,

что позволяет уже при рассмотрении обзорных краниограмм, вы-

явить нежную кольцевидную тень. Кроме того, гигантские анев-

ризмы могут вызвать и видимые на краниограммах деструктивные

изменения в костях черепа.

Электроэнцефалография в остром периоде субарахноидаль-

ного кровоизлияния выявляет угнетение -ритма и появление

вспышек билатеральных высокоамплитудных -волн, типичных для

стволового поражения. При внутримозговых гематомах и очагах

ишемического поражения обнаруживаются локальные изменения

ЭЭГ. Эхоэнцефалография позволяет выявить смещение М-эха при

наличии внутримозгового кровоизлияния.

Тщательное исследование большого статистического мате-

риала, проведенное Pakarinen (1967), дало следующие резуль-

таты. Смертность после первого кровоизлияния достигает 43%,

после второго - 64%, после третьего - 86%. Из тех больных,

- 447 -

которые выжили после первого субарахноидального кровоизлия-

ния, 35% погибают в течение первого года, а в течение второ-

го-пятого года умирают, примерно по 5% в год. К этим, поис-

тине печальным, цифрам летальности, следует добавить, что

30% больных, которым удалось выжить, остаются инвалидами

полностью или частично.

Л Е Ч Е Н И Е.

Исходя из этих фактических данных, лечение разорвавших-

ся артериальных аневризм преследует две цели: во-первых, по-

мочь больному перенести субарахноидальное кровоизлияние и

его последствия; во-вторых, предотвратить повторное кровоиз-

лияние, еще более опасное для жизни и здоровья. Консерватив-

ное лечение может в определенной степени решить первую зада-

чу, но решение второй - главной задачи радикального лечения,

заключается в применении хирургических методов.

К о н с е р в а т и в н о е лечение непосредственно

после cубарахноидального кровоизлияния заключается в строгом

постельном режиме в течение, приблизительно 2 недель - т.е.

того срока, когда опасность повторного кровоизлияния наибо-

лее высока и последствия его максимально негативны за счет

артериального спазма и несанированного ликвора вследствие

первого кровоизлияния. Для снижения повышенного внутричереп-

ного давления, контроля степени санации ликвора и ускорения

этого процесса показаны повторные люмбальные пункции с мини-

мальным выведением ликвора, помня об опасности резких пере-

падов внутричерепного давления, как фактора, способствующего

- 448 -

повторному разрыву аневризмы. С целью создания условий для

Характеристики

Список файлов реферата