89066 (678010), страница 52

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 52)

Консервативное лечение широко применяется при всех ви-

дах повреждений нервов. В случаях хирургических вмешательств

- 402 -

оно входит в лечебный комплекс дооперационной подготоки и в

послеоперационном периоде. Консервативная терапия - единс-

твенный вид лечения при травмах нервов, не требующих хирур-

гического лечения.

Задачи консервативной терапии:

1) предупреждение избыточного образования рубцовой тка-

ни в зоне вмешательства;

2) стимуляция регенерации;

3) сохранение жизнеспособности денервированных мышц ко-

нечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, конт-

рактур и др. изменений, препятствующих восстановлению движе-

ний.

4)компенсировать некоторые утраченные движения за счет

мышц-синергистов, сохранивших иннервацию.

Л е ч е б н а я г и м н а с т и к а. С 1-2 суток

после операции на нерве (или травмы), при отсутствии проти-

вопоказаний, назначается общая гимнастика, при которой в уп-

ражнения включаются неповрежденные и неиммобилизированные

конечности и туловище. В дальнейшем применяется специальная

лечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движе-

ний, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности

в суставах, противодействия быстрой атрофии денервированных

мышц.

Занятие разделяется на 2 части. В первой проводятся уп-

ражнения общего характера с воздействием на весь организм,

во второй - целью упражнений является восстановление парали-

зованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сво-

- 403 -

дятся к систематически проводимым пассивным движениям. При

появлении даже минимальных произвольных движений в парализо-

ванных мышцах основное внимание уделяется активной гимнасти-

ке, направленной на увеличение объема этих движений. При

пассивной и активной гимнастике практикуются движения трав-

мированной конечностью или ее частью одновременно со здоро-

вой. При такой методике начальные активные сокращения мышц

пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нараста-

ет их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп пер-

воначально производится в облегченном положении конечности,

исключающем силу тяжести, трение поверхностей, сопротивление

мышц антагонистов. Оптимальным образом эти условия достига-

ются при занятиях в ванне с температурой воды 35-45 5о 0 по

30-40 минут в течении 2-3 недель. После шва нерва в течении

1-2 месяцев движения, чаще пассивные, направлены на сближе-

ние концов сшитого нерва, но не на их растяжение. Через 2

месяца объем движений может быть полным в любом направлении.

По мере восстановления функций парализованных мышц и увели-

чения объема активных движений повышается нагрузка, вводятся

упражнения, направленные на более точное выполнение движе-

ний. Лечебная гимнастика, как наиболее эффективный метод

консервативной терапии, применяется на протяжении всего пе-

риода лечения.

М а с с а ж. Его начинают в ранние сроки после травмы

или операции (после снятия иммоблизации). Поверхостный и

непродолжительный (до 10 мин.) массаж проводится ежедневно.

Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть эле-

ментарными приемами самомассажа и проводить его 2-3 раза в

- 404 -

день. После массажа уменьшается отечность конечности, улуч-

шается крово и лимфообращение, обмен в тканях, что способс-

твует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и

более активной регенерации поврежденного нерва. Лучшие ре-

зультаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гим-

настикой.

Э л е к т р о п р о ц е д у р ы. Показанием для прямой

электростимуляции нерва является сохранение проводимости че-

рез неврому. После невролиза выше и ниже уровня повреждения

супэпиневрально устанавливаются электроды из нихрома или

платины диаметром до 200 мкм. Изолированные проводники выво-

дятся вне раны. Процедуры осуществляются на протяжении 2-3

недель послеоперационного периода в постоянном или порцион-

ных режимах. Оптимальным является применение прямоугольных

пачек импульсов с частотой 0.2-1 Гц длительностью 0.1-1мс с

частотой импульсов в пачке 10-77 Гц. При постоянной стимуля-

ции используют субпороговую амплитуду, при ежедневных сеан-

сах - пороговые импульсы длительностью 10-15 минут.

Достоверно ускоряет регенерацию сочетанная программиру-

емая электронейромиостимуляция, подразумевающая симультанное

воздействие на нерв, паретичнуе мышцы и участок кожи в авто-

номной зоне иннервации.

Наиболее простой является т.н. электрогимнастика паре-

тичных мышц. Она начинается после появления изгиба кривой

"интенсивность-длительность" или рождающихся потенциалов при

электромиографии. Электрогимнастика поддерживает сократи-

тельную активность мышц, активизирует обмен веществ. Прово-

дится на аппаратах, предназначенных для электродиагностики и

- 405 -

электростимуляции (УЭИ-1М). При полной реакции дегенерации

электрогимнастика не проводится так как не способствует ус-

корению регенерации и повышению ее качества. Выбор парамет-

ров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило

используют минимальную длительность импульса по кривой "ин-

тенсивность-длительность", которую больной переносит без

значительной болезненности при одиночном раздражении. Часто-

та раздражений не должны превышать 77 Гц. Используются на-

кожные уни- и биполярные электроды. Электрогимнастика прово-

дится через 15-20 минут после введения антихолинэстеразных

препаратов.

Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика,

суть которой состоит в дополнении ритмических раздражений

мышц электрическим током волевым усилием сократить поражен-

ные мышцы. Электрогимнастика назначается ежедневно или через

день, в зависимости от количества других физиопроцедур, че-

рез 1-1.5 месяца после шва нерва, после снятия швов при нев-

ролизе.

Л а з е р о т е р а п и я. Облучение нерва лазером че-

рез прозрачную ПХВ трубку, установленную вдоль нервного ство-

ла во время вмешательства, используют в течении первой неде-

ли после операции.

Э л е к т р о ф о р е з. При наличии кровоизлияний, вы-

раженного отека в области травмы, после любых реконструктив-

ных операций следует применять электрофорез с 10% иодистым

калием. Анионы иода способствуют более быстрому рассасыванию

излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрез-

ке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют

- 406 -

поперечный и продольный электрофорез. Сила тока

0.1-0.2мА/см 52 0. На курс лечения назначается 30-40 сеансов.

При болях в оперированной конечности целесообразно проведе-

ние продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирую-

щими смесями по А.П.Парфенову (0.5% раствор лидокаина -

100мл и раствор адреналина 1:1000 - 1мл) с анода в области

травмы.

Ф о н о ф о р е з лекарственных препаратов (глюко-

кортикоидов, лидазы) назначается после снятия швов на об-

ласть вмешательства в целях профилактики избыточного образо-

вания соединительно-тканных рубцов в количестве 10-15 проце-

дур.

У В Ч - т е р а п и я показана при сочетании поврежде-

ний нервов с местными нарушениями кровообращения ишемическо-

го характера, воспалением и отеком в области травмы. Проце-

дуры проводятся со вторых суток после операции. Электричес-

ким полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздейс-

твуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15

минут ежедневно в течении первой недели. Переменным магнит-

ным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с

интенсивностью 2/3 в течении 15-20 минут ежедневно, на про-

тяжении первых трех недель после операции.

Назначение т е п л о в ы х п р о ц е д у р (пара-

фин, озокерит, грязи, местные ванны, диатермия) улучшают

крово- и лимфообращение, способствуют оживлению тканевого

обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждают образование

грубых рубцов.

Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конеч-

- 407 -

ность. Температура аппликаций в начале курса - 50-55 5о 0, в

последующем повышается до 60 5о 0. Длительность процедуры -

30-40 минут. Аппликации проводятся ежедневно или через день,

чередуясь с другими процедурами.

Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на

пораженную конечность. Температура озокерита - 48-50 5о 0, про-

должительность процедуры от 30 минут до 1 часа. На курс ле-

чения - 15-20 процедур. Температура грязевых аппликаций -

35-40 5о 0. Длительность процедуры 25-30 минут через день. Гря-

зелечение можно сочетать с действием гальванического тока в

виде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую ле-

пешку, а анод на здоровую конечность через влажную проклад-

ку. Длительность процедуры - 35-40 минут.

Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно на

соответствующий участок спинного мозга.

Диатермия проводится или по продольной или по попереч-

ной методике. Она может быть применена на область шейных или

поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно про-

водить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно в

виде петли по боковой поверхности конечности.

Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн.

Особенно полезны общие ванны - сероводородные (150 мг/л,

34-37 5о 0, 8-15 мин), радоновые (100-200 Ед Махе, 36-37 5о 0, 10-20

мин), углекислые, солено-хвойные, морские. Тепловые ванны

можно применять с массажем пораженной конечности под водой

(подводный душ-массаж) при температуре воды 36-37 5о 0 в течении

10-20 минут. Ванны проводятся 2-3 раза в неделю в количестве

15-20 процедур на курс.

- 408 -

М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я в бли-

жайшем послеоперационном периоде включает аналгизирующие

средства, гормональная терапия (гидрокортизон по 0.025 в/м

ежедневно со 2-х суток на протяжении 10 дней), пирогенал (в

нарастающих дозировках со 2-го дня по 5 мкг с ежедневным до-

бавлением по 5 мкг до 100 мкг).

Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих

регенерацию наиболее испытанным является витамин В 41 0. Он яв-

ляется необходимым фактором образования ацетилхолина и прев-

ращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению

его в крови и тканях. Чаще всего витамин В 41 0 назначается

вмутримышечно по 1 мл 6% раствора 1 раз в день, 20-25 инъек-

ций на курс лечения.

Витамин В 412 0 назначается в виде внутримышечных инъекций

по 500-1000 7g 0 через день всего до 10000 7g 0 на курс лечения.

Стимулирующее влияние В 412 0 связано с участием его в обмене

нуклеиновых кислот.

Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении

повреждений периферической нервной системы, назначается по

0.005-0.01 2-3 раза в день в течении 10-15 дней.

Восстановлению функций поврежденного нерва способствует

прозерин и галантамин - препараты с выраженным антихолинэс-

теразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл

1:1000 1 раз в день, 20-25 инъекций на курс. Галантамин при-

меняется в виде подкожных инъекций 1% 1 мл 1 раз в день,

15-20 инъекций на курс лечения.

Эффективность комплексной консервативной терапии доста-

точно высока. Улучшение наблюдается в 83.7% случаев ранений

- 409 -

нервов верхних конечностей и 73.3% - нижних.

10.2. Осложнения ранений периферических нервов.

Каузалгия. Фантомно-болевой синдром. Невралгии.

Болевой синдром становится объектом самостоятельного

лечебного воздействия в тех обстоятельствах, когда боль из

естественного защитного сигнала превращается в главное про-

явление заболевания, являющееся источником постоянных стра-

даний, приводящих к глубокой инвалидизации. Этиология, пато-

генез разнообразных болевых синдромов остается до сих пор

слабоизученной проблемой, в связи с чем суммарная эффектив-

ность множества вариантов лечебного пособия при них, в том

числе и хирургических, далека от желаемой.

Пути проведения ноцицептивной чувствительности сложны.

Дифференциация проводников по характеристикам болевого разд-

ражения, проводимого в центральную нервную систему начинает-

ся с уровня межпозвонковых ганглиев, где различают большие

Характеристики

Список файлов реферата