89066 (678010), страница 48

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 48)

ные обстоятельства явлнются причиной вынужденной отсрочки

радикальных операций на позвоночнике и спинном мозге, что

знательно снижает их зффективность. Наличие пролежней, ес-

тественно, очень осложняет проведение реабилитационных ме-

ропринтий, ограничивает их круг, смещяет по времени, что

опятьтаки сказывается на их зффективности.

Патогенез формирования пролежней и механизмы их зажив-

ления до сегодняшнего дня остаются не до конца раэрешенными,

хотя имеются клинико-зкспериментальные данные о том, что

сроки заживления и характер формирующихся рубцов у постра-

давших с повреждением спинного мозга существенно не отлича-

ются от таковых у лиц с иной тяжелой соматической патологи-

ей, но без повреждения спинного мозга.

Несмотря на то, что сроки формирования, распространен-

ность, глубина пролежней в значительной степени зависят от

уровня и характера повреждения спинного мозга, следует под-

черкнуть что мероприятия по их профилактике играют огромную,

а порой и решаюшую роль в их развитии.

Основным явлнется тшательное выполнение мероприятий по

уходу с первых минут встречи медицинского персонала с подоб-

ными пострадавшими. Если пострадавший был доставлен на щите,

то следует немедленно переложить его на матрац с аккуратно

- 371 -

расправленной и натянутой простынью. Кожные покровы раздето-

го пациента должны быть насухо вытерты и обработаны камфор-

ным спиртом. Парализованные конечности должны быть уложены в

функционально выгодном положении, под свисающие парализован-

ные стопы должны быть положены упоры в виде щитков с мягким

покрытием. Следует помнить, что излюбленным местом формиро-

вания пролежней являются места костных выступов. а именно:

область костных выступов лопаток, области тазобедренных сус-

тавов, головок малоберцовых косткй, лодыжек, пяток, поэтому

на их состояние должно быть обращено особое внимание. Под

зти места необходимо укладывать мягкие небольшие подкладки,

поролоновые подупжи, обшитые чистой кипяченой хлопчато-бу-

мажной тканью, ватно-марлеые бублики. При изменении положе-

нин тела пострадавшего, что необходимо осуществлять каждые

три часа, эти места необходимо знергично растереть до восс-

тановления естественной окраски кожных покровов и ликвидации

складок. При появлении мацерации на коже эти участки надо

обработать спиртовым раствором бриллиантовой зелени или ду-

бящим раствором перманганата калия. Вольшое значение имеет

поддержание оптимальной температуры кожных покровов, особен-

но в холодное врема года При согревании пострадавшего грел-

ками следует обязательно помнить об утрате кожной чувстви-

тельности у наиболее тяжело пострадавших пациентов и профи-

лактике ожогов. Эффективным средством профилактики пролежней

являются современные противопролежневые многосекционные мат-

рацы, заполненные водой или воэдухом. Ряд из них имеют уст-

ройства длн поддериания постоянной температуры. Периодичес-

кое изменение давления в секциях их приводит к столь же пе-

- 372 -

риодической разгрузке отдельных участков тела, уменьшению

давленин на кожные покровы и, тем самым, уменьшает угрозу

формирования пролежней. Огромное значение в профилактике

пролежней имеют своевременная коррекцин показателей перифе-

рической крови, белков, полноценное питание и применение

анаболических гормонов.

Необходимо подчеркнуть, что мероприятия по профилакти-

ке пролежней, хотя и имеют особую значимость в остром и ран-

нем периодах травмы спинного мозга, должны выполняться на

протяжении всей жизни пациента.

Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать

по В.П. Билич (1971):

1. Поверхностный пролежень - при имеющемся поражении

ростковых слоев кожи;

2. Глубокий пролежень - при поражении кожных покровов

во всю их толщину;

3. Пролежень-бурсит - при поражении суставной сумки и

вскрытии полости сустава;

4. Пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием

остеомиелита подлежащей кости.

Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно

трудоемким, малоперспективным и, как правило, растягивается

на многие месяцы и даже годы. В то же время наличие пролеж-

ней с поражанием суставных обраэований, костей исключает

возможность их заживления консервативным путем.

Консервативное лечение может быть рекомендовано лишь

при наличии поверхностных пролежней и заключается в местном

использовании антисептических растворов, кварцевании краев

- 373 -

раны, а по мере очищения ее от некротических масс начинают

применять мазевые повязки, способствующие эпителизации ране-

вой поверхности. В результате консервативного лечения успеш-

ное заживление пролежней в течение 3-6 месяцев может быть

достигнуто у 38% пациентов.

Рекомендованные в литературе методы кожной пластики,

используемые при лечении длительно незаживающих, рецидивиру-

ющих пролежней, пролежней с омозолелыми краями, остеомиели-

том подлежащей кости, хроническими наружными свищами, могут

быть рекомендованы при небольших раневых поверхностях с

перспективой их замещения местными тканями, благодаря ис-

пользованию фигурных, в частности S-образных разрезов. Су-

щественное значение в успешности подобных операций играет

завершающий этап операции, включающий глухой шов раны с ак-

тивным или приливно-отливным дренированием. Ограниченные

возможности мобилизации местных тканей не всегда позволяют

достичь желаемого зффекта. Применение же расщепленных кожных

лоскутов приводит к относительно полноценному заживлению

пролежней в 43-78%. случаев спустя 2-2.5 месяца.

Нбходимо также подчеркнуть, что выполнение подобных

операций требует достаточно продолжительной предоперационной

подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от

гнойно-некротических масс, включая и выполнение неоднократ-

ной некрэктомии, и формирование отномительно полноценной

гранулирующей поверхности.

У пациентов с пролежнями, поражающими суставные образо-

- 374 -

вания, сопровождающимся омтеомиелитом подлежащей кости и об-

разованием хронического свища в области пролежня требуется

расширить объем операции. В этих случаях после иссечения

краев и дна раны измененные участки кости необходимо резеци-

ровать кусачками до появления кровотечения из неизмененного

губчатого вещества, после чего ее обрабатывают воском для

остановки кровотечения. В дальнейшем рану дренируют прилив-

но-отливной системой на 5-7 дней и ушивают наглухо. Неудачи

оперативного лечения в зтих случаях могут быть вызваны вы-

нужденным положением конечностей при выраженном спастическом

синдроме или нерадикальной обработкой костной части раны.

Подобные операции приносят желаемый реэультат у 73-78%.

больных. Данная методика является по существу неприемлимой

при рецидивирующих пролежнях.

Наиболее оптимальным методом оперативного закрытия

пролежней на сегодня является несвободная пластика ротацион-

ными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоску-

тами. Покаэаниями к ней являются большие по площади, дости-

гающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазо-

бедренного сустава пролежни, а том члсле и множественные. В

зтих случаях рану пролежня готовят в течение 5-7 дней, пере-

вязывая дважды в день повязками с активными сорбентами. Ол-

новременно при необходимости переливают эритроцитарную мас-

су. плазму, белки плазмы крови. Операция состоит из трех ос-

новных зтапов: иссечение пролежня, выкраивание сложного кож-

ного лоскута, перемешение и подшивание его к краями раневого

дефекта с ушиванием или пластикой донорской раны. При выкра-

ивании лоскута обязательно надо учитывать сократительную

- 375 -

способность кожи и формировать его на 1-2 см больше размера

пролежня, что позволит избежать прорезывание швов. Важное

значение имеет также сох-ранение основных источников кровос-

набжения формируемого лоскута, которые в большинстве своем

носят перфорантный характер. Данная методика позволяет избе-

жать некроза лоскутов и значительно повысить эффективность

оперативного лечения. У 94.5% пациентов, оперированных по

данной методике пострадавших восстановлен полноценный кожный

покров в сроки, существенно меньшие, чем при традиционных

методах лечения. Данный метод лечения является наиболее

перспективным и полноценным, что связано с возможностью до-

вольно быстрого заживления пролежней в большем числе случа-

ев, чем при использовании традиционных лечебных мероприятий.

Во-вторых, этот способ является по существу единственным,

позволяющим закрывать пролежни больших размеров. Он может

быть использован и при возникновении рецидивирующих пролеж-

ней. И, наконец, эта методика в силу ее хирургического ради-

кализма не требует сколь-нибудь продолжительной подготовки,

связанной с санацией раны, в отличии от других методов плас-

тики.

9.5. Урологические осложнения, их профилактика и лечение

Осложнения со стороны мочевыводящей системы до послед-

него времени неизменно сопутствовали поврежднеиям спинного

мозга. Развитие их, последующая генерализация вопалительного

процесса с исходом в уросепсис являлись причиной смерти у

30-50% пострадавших. Все более успешная профилактика и лече-

- 376 -

ние этих осложнений привели к тому, что 76% больных сейчас

переживают 25-летний срок после полученной травмы, а у 51%

из них продолжительность жизни достигает продолжительности

жизни здорового населения.

Характер урологических осложнений в значительной степе-

ни определяется уровнем и характером повреждения спинного

мозга, хотя необходимо подчеркнуть, что в остром и раннем

периодах травмы, как правило, развивается острая задержка

мочи. При низких повреждениях спинного мозга, когда страдают

крестцовые сегменты и корешки конского хвоста, т.е. когда

речь идет о повреждении периферического двигательного нейро-

на, механизм задержки мочи объясняется сохранением остаточ-

ного мышечного тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря.

По мере его исчезновения формируется типичная картина истин-

ного недержания мочи. В остальных же случаях задержка мочи

приобретает стойкий характер, сменяясь при менее травматич-

ных повреждениях спинного мозга императивными позывами к мо-

чеиспусканию.

Задержка мочи прогностически является наиболее небла-

гоприятным видом нарушений мочеиспускания, поскольку обус-

лавливает постоянную угрозу развития воспалительных осложне-

ний и камнеобразования, и требует проведения специальных ме-

роприятий по эвакуации мочи различными методами. Задержка

мочи и перерастяжение стенок мочевого пузыря приводят к раз-

рывам слизистой и развитию язвенно-геморрагического цистита;

пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, наличие зна-

чительных порций остаточной мочи (свыше 150-2ОО мл) обуслов-

ливают инфицирование ее; рефлюкс инфицированной мочи приво-

- 377 -

дит к поражению чашечно-лоханочной системы и самой паренхимы

почек. Развитию воспалительных осложнений особо способствует

формирование щелочной реакции мочи. что отмечается у подав-

ляющего большинства пострадавших с задержкой мочи. Выбор оп-

тимальных методов опорожнения мочевого пуэыря при этом сос-

тоянии дискутируется до настоящего времени. В историческом

плане необходимо назвать ручное выдавливание мочи, дрениро-

вание его постоянным катетером, приливно-отливное дренирова-

ние по Монро, высокое сечение мочевого пузыря, периодическую

катетеризацию мочевого пузыря.

Ручное выдавливание мочи (Heddaus Jdar, 1885) ) в нас-

тоящее время сохранило свое значение лишь у пострадавших в

резидуальном и позднем периодах травмы. Основным недостатком

его является невозможность полноценного опорожнения пузыря и

сохранение значительных объемов остаточной мочи. В связи с

этим возникает необходимость хотя бы раз в день осуществлять

катетеризацию мочевого пузыря, для полноценного его опорож-

нения и промывания раствором антисептика. Выведение мочи пу-

тем постоянной катетеризации мочевого пузыря является одним

из наиболее распространенных методов его опорожнения. В то

же время с ним связана угроза развития серьезных осложнений

со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием

инородного тела. Развитие стойкого уретрита, пролежней урет-

Характеристики

Список файлов реферата