89066 (678010), страница 49

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 49)

ры, орхооэпидидимита отнюдь не является редкостью и застав-

ляет прибегать к наложению надлобкового свища. Сложности с

наружной фиксацией катетера, значительно затрудняющей уход

за этими пациентами, подтекание мочи вне его при слишком ма-

лом диаметре обуславливают необходимость прибегать в подоб-

- 378 -

ных случаях к использованию катетера Фалея, имеющего специ-

ального надувное устройство (в виде манжетки) для Фиксации

его в просвете мочевого пузыря. Регулярная (раз в трое су-

ток) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (фу-

рацилина, колларгола, 0.25% раствора азотнокислого серебра,

5% раствора хлордиоксидина), удаление катетера на ночь, ис-

пользование одноразовых катетеров из термолабильных материа-

лов в известной степени уменьшают угрозу развития воспали-

тельных осложнений.

Высокое сечение мочевого пузыря, выполняемое при раз-

витии выраженных воспалительных осложнений, завершается дре-

нированием мочевого пузыря катетером, предпочтительнее имею-

щим специальное устройство в виде резинового утолщения для

внутренней его фиксации - катетером Петцера. Операция может

быть выполнена как традиционным, открытым, путем, так и ме-

тодом троакарной пункции. Регулярная смена катетера после

формирования надлобкового свища является обязательной для

профилактики образования конкрементов.

Как постоянная катетеризация мочевого пузыря так и нали-

чие надлобкового свища может быть использовано для прилив-

но-отливного дренирования его системой Монро. Система уста-

навливается таким образом, что раствор антисептика капельно

(эпизодически - струйно) поступает в полость мочевого пузы-

ря, смешивается с мочой и тут же эвакуируется из него, что

позволяет существенно снизить угрозу развития воспалительных

осложнений или купировать их развитие.

Наиболее же оптимальным методом на сегодня считается

периодическая катетеризация мочевого пузыря с 8-часовым ин-

- 379 -

тервалом. При педантичном соблюдении правил асептики это

позволяет относительно быстро сформировать режим "спинально-

го автоматизма", т.е. периодического неуправляемого пациен-

том опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за

счет сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В

большинстве случаев больные улавливают предстоящее выделение

мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара

различной локализации, тахикардии.

Помимо мероприятий по звакуации мочи обязательным яв-

ляется медикаментозная коррекция ее реакции (перевод в сла-

бо-кислую) путем назначения сернокислого аммония, аскорбино-

вой кислоты. Курсы антисептиков при появлении лихорадки,

массивные дозы антибиотиков (предпочтительнее двух), дезин-

токсикационная терапия при нарастании воспалительных ослож-

нений являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса

или его возникновении лечение необходимо проводить в полном

объеме, используя принципы лечения септических состояний.

.

- 380 -

ГЛАВА X.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

10.1. Клиника и диагностика повреждений и ранений

сплетений и нервов конечностей.

Медицинское и социальное значение травм периферической

нервной системы весьма велико. Частота повреждений перифери-

ческих нервов составляет от 1.5 до 10% от всех травм. При

этом, изолированное повреждение нерва наблюдается относи-

тельно редко: у 15% повреждены магистральные сосуды, у

25-45.2% трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреж-

дения отмечаются на верхних конечностях. При огнестрельных

переломах костей конечностей нервы повреждаются в 10.6 (для

бедренной) - 35.6% (для плечевой). В 60% случаев повреждения

нервов приводят к развитию инвалидности.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ.

Строение периферического нервного ствола достаточно

сложно. Первоначальное мнение о том, что нерв является кабе-

лем, несущим изолированные двигательные и чувствительные

проводники, пересмотрено. Нерв, как правило, расположен в

относительно изолированным фасциальном футляре, наиболее яв-

ном в проекции крупных суставов. Через соединительно-тканную

дупликаруту - мезоневрий - к стволу подходят питающие сосу-

ды. Нутритивные артерии расположены на расстоянии 4-6 см од-

- 381 -

на от другой. В структуре ствола различают ряд оболочек:

эпиневрий - полупрозрачная наружная наиболее плотная оболоч-

ка, объединяющая проводники в единое целое. Под тонким слоем

эпиневрия лежит богатая жиром, рыхлая клетчатка, количество

которой прогрессивно нарастает в процессе филогенетического

развития млекопитающих и максимально у приматов и человека.

Из тонких отрогов эпиневрия формируется оболочка нервных

пучков, непосредственно контактирующих с нервным волокном, -

периневрий. В структуре ствола условно выделяются первичные

и вторичные нервные пучки, различающиеся диаметром, содержа-

нием волокон. В соответствие с их количеством различают по-

ли-; олиго- и монофасцикулярные нервные стволы. Внутреннее

строение нервного ствола определяет предпочтительный способ

его сшивания при проведении реконструктивных вмешательств. В

пучке проходят нервные волокна, ход которых не линейный, а

спиралеобразный с коротким шагом. Нарушение архитектоники

расположения волокон в пучке (например при растяжении нерва)

приводит к значительному нарушению его функции. Первичные

пучки тесно анастомозируют между собой, образуя сложные

внутриствольные сплетения, так, что внутренее строение нер-

ва неузнаваемо изменяется на коротком участке.

ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЕГО ПОВРЕЖДЕНИЕМ.

Поврежденное нервное волокно неспособно срастаться. Пе-

риферический сегмент подвергается закономерному дегенеративно-

му процессу, получившему название "валлеровской дегенерации"

по имени автора, впервые описавшего этот феномен (Waller,

- 382 -

1850). Она происходит неизбежно, независимо от сроков соеди-

нения концов пересеченного нерва. В периферическом отрезке

нерва происходит постепенный распад аксона и его миелиновой

оболочки. Изменения наступают в первые часы после поврежде-

ния и постепенно нарастают. Размельчение и удаление остатков

миелиновой оболочки занимают несколько недель, иногда меся-

цев. В течение первых 3-4 месяцев на 15-20% уменьшается пло-

щадь поперечного сечения периферического сегмента поврежден-

ного нерва. Регенерация нервного волокна - сложный и дли-

тельный процесс. По истечении латентного периода в 2-10 су-

ток (в зависимости от механизма повреждения) на концах пов-

режденных аксонов образуются т.н. "колбы роста" - наплывы

аксоплазмы. Отростки этого образования продвигаются дисталь-

но в направлении наименьшего сопротивления. Растущие аксоны

продвигаются через соединительнотканный рубец между пересе-

ченными участками нерва по ходу тяжей леммоцитов, в последс-

твии образующих миелиновую оболочку волокна. Средняя ско-

рость роста аксонов у человека составляет 1-2 мм в сутки.

Восстановление нормальной толщины аксонов в периферическом

отрезке наступает через 6 и более месяцев. Регенерация нерв-

ного ствола происходит в значительной степени гетеротопно и

гетерогенно, т.е. часть двигательных волоком врастает в обо-

лочки чувствительных, а одноименные - в пучки, иннервирующие

разноименные участки конечности.

- 383 -

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

Характер повреждения нерва, прогноз восстановления оп-

ределяется видом и механизмом травмы.

К.А.Григорович выделяет (1981):

Огнестрельные повреждения нервов отличаются высокой

степенью тяжести и сложности, что обусловлено многофакторным

влиянием ранящего снаряда на нервный ствол: первичное пов-

реждение нерва первичным ранящим снарядом, тракционное и

ушибающее в результате формирования временной пульсирующей

полости; ранение ствола вторичными снарядами - костными от-

ломками. Для огнестрельных ранений характерна протяженность

дегенеративных изменений не только в периферическом отрезке,

где процессы валлеровской дегенерации протекают замедленно,

но и в центральном отрезке нерва, спинномозговых ганглиях,

нейронах передних рогов спинного мозга.

По морфологическому признаку все формы повреждения мо-

гут быть отнесены к различным вариантам перерыва нервного

ствола (полного анатомического, частичного); внутриствольным

повреждениям (гематома, инородные тела, разрывы пучков и

др.). Основным признаком анатомического перерыва является

разобщение центрального и периферического отрезков повреж-

денного нерва. Степень разрушения соединительнотканной обо-

лочки ствола при этом может быть различной: от относительной

сохранности (при размозжении пучков), до вырывания участка

нервного ствола с окружающими тканями. Вне зависимости от

этого дальнейшая эволюция состоит в образовании полной попе-

речной невромы центрального отрезка. Перерыв нервных волокон

- 384 -

при сохранении целостности периневральных влагалищ не сопро-

вождается образованием невромы. Варианты частичного повреж-

дения нервного ствола различаются по количеству пересеченных

пучков и протяженности повреждения по длиннику ствола. Ус-

ловно выделяют краевое ранение нерва по типу "боковой заруб-

ки" и почти полный перерыв.

Внутриствольные поражения характеризуются целостностью

эпиневрия. Выделяют: внутриствольные гематомы (выявляемые

при ранних операциях), внутриствольные рубцы, внутристволь-

ные невромы и др.

В настоящее время не существует общепринятой этиопато-

генетической классификации травм периферических нервов. В

клинике нашла применение классификация М.А.Корлэтяну (1982),

в соответствии с которой выделяют: А) Ушиб нерва; В) Частич-

ное повреждение нерва; С) Полное повреждение нерва. В соот-

ветствиии с классификацией ВОЗ (1982) выделяют 1. Невротме-

зис (полный перерыв нерва); 2.Аксонотмезис (соответствует

внутриствольным формам повреждения нерва); 3. Невропраксия

(сотрясение нерва).

ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.

_ 1ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Повреждения нервного ствола проявляются полным или час-

тичным нарушением его проводимости. Степень её нарушения оп-

ределяется по симптомам выпадения движений, чувствительности

и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ни-

же уровня его повреждения. Кроме симптомов выпадения могут

- 385 -

отмечаться, иногда превалировать, симптомы раздражения.

Клинические проявления повреждений нервов имеют ряд

особенностей, отражающихся на особенностях диагностики: вы-

падение движений, чувствительности и вегетативных функций

наиболее выражено в острейшем периоде травмы нервного ство-

ла. В дальнейшем, даже при полном анатомическом повреждении,

все нарушения в той или иной мере нивелируются за счет ком-

пенсации из соседних зон кожной и вегетативной иннервации,

мышечных групп, иннервируемых другими нервами.

Констатация факта нарушения проводимости нерва служит

основанием для предварительного диагноза его повреждения,

что необходимо установить при первичном осмотре пострадавше-

го до начала врачебных манипуляций на поврежденной конечнос-

ти. Постановка предварительного диагноза несложна и не тре-

бует много времени. В крайних случаях допустимо ограничиться

исследованием чувствительности на пальцах, движений I пальца

кисти и стопы.

1Двигательные расстройства 0проявляются вялым парезом/па-

раличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом.

Необходимо учитывать соотношение предполагаемого уровня

повреждения нервного ствола и отхождения мышечных ветвей;

действие мышц синергистов и др. Нарушение иннервации мышц

сопровождается утратой или снижением соответствующих глубо-

ких рефлексов, дегенеративной атрофией парализованных мышц.

1Нарушения чувствительности 0чаще проявляются сочетанием

явлением выпадения (ан- или гипестезия) и раздражения (па-

рестезия, гиперпатия). При этом первые преобладают при пол-

ном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (варьиру-

- 386 -

ющие от неприятных ощущений до жгучих болей) более характер-

ны для частичного его повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при

повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше

зоны гипестезии, что объясняется тем, что только ограничен-

ные участки иннервируются ветвями только одного нерва (цент-

ральные или автономные зоны). Вся остальная область распрост-

ранения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей

степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных

стволов. На верхней конечности автономную зону имеют средин-

ный и локтевой нервы, на нижней - большеберцовый.

1Вегетативные нарушения 0проявляются в зоне нарушений

чувствительности и представлены нарушением потоотделения

(ангидроз в границах нарушения чувствительности); сосудодви-

гательными расстройствами (фазное изменение кожной темпера-

туры денервированного сегмента: смена "горячей фазы" "холод-

ной"; локальный отек поврежденной конечности); трофическими

изменениями тканей (трофические язвы; гипертрихоз или алло-

Характеристики

Список файлов реферата