89066 (678010), страница 45

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 45)

и сочетанных ранений позвоночника и спинного мозга.

Для клиники острого и раннего периодов ранений позво-

ночника и спинного мозга характерно сочетание симптомов об-

щего тяжелого состояния пострадавшего, нарушения гемодинами-

- 347 -

ки и дыхания, обусловленные самим ранением и вызванной им

кровопотерей, специфических симптомов повреждения спинного

мозга в виде двигательных, чувствительных нарушений различ-

ной локализации, протяженности и степени выраженности, что

связано с уровнем повреждения его, а также признаков повреж-

дения других органов при сочетанных ранениях.

Необходимо подчеркнуть, что первое обстоятельство -

кровопотеря и последующая гиповолемия являются специфически-

ми чертами огнестрельных ранений, а лечение геморрагического

и нейрогенного шоков принципиально различно. Лишь при тяже-

лой политравме мирного времени (падение с высоты, дорожнот-

ранспортные травмы) с многосегментарными повреждениями, про-

воцирующими "скрытую" или внутреннюю кровопотерю в ткани и

полости, можно наблюдать какое-то сходство с анализируемой

патологией. Кровопотеря и повреждения, вызванные разрушением

тканей, приводят к глубоким нарушениям микроциркуляции, усу-

губляющим первичные нарушения гемодинамики, за счет прогрес-

сирующего тканевого ацидоза, формирующего дальнейшие микро-

циркуляторные сдвиги (Борщаговский М.Л. с соавт., 1985).

Повреждение спинного мозга влечет за собой паралич пе-

риферических сосудов денервированных областей тела, приводя-

щий к функциональной гиповолемии, которая проявляется упор-

ной артериальной гипотензией. Последняя усугубляется острой

сердечной недостаточностью в остром периоде спинномозговой

травмы, обусловленной структурными изменениями сократитель-

ных клеток миокарда в виде диссеминированных мелкоочаговых

некрозов с поражением папиллярных мышц и субэндокардия желу-

дочков; избыток катехоламинов влечет за собой нарушение про-

- 348 -

ницаемости клеточных мембран и внутриклеточный приток каль-

ция с расширением некротической зоны; нарушения микроцирку-

ляции являются причиной микротромбоэов в миокарде и паренхи-

ме легких.

Дыхательные нарушения связывают с уровнем повреждения

спинного мозга практически все исследователи (Bellany R. et

all., 1973; Юмашев Г.С., Епифанов В А., 1976). По данным

Н.К. Саrter с соавт. (1987) 4.2%. пострадавших с травмой

позвоночника нуждаются в искусственной вентиляции легких.

Основанием для ее проведения он считает уменьшение жизненной

емкости легких ниже 1500 мл. Дыхательная недостаточность и

развитие пневмонии в последующем являются причиной смерти

при травме позвоночника и спинного мозга у 78.5% пострадав-

ших. Если учесть, что речь идет о травмах мирного времени и

исход в значительной степени увязывается со сроками начала

искусственной вентиляции легких, следует признать, что в во-

енное время эти пострадавшие, вероятно, погибнут на месте

ранения. По сведениям P. Мyllyеn с соавт (1989) из 54 пост-

радавших с травмой шейного отдела позвоночника 40 нуждались

в коррекции дыхания, а 22 из них понадобилась трахеостомия.

Средняя продолжительность ИВЛ у них составила 17 суток. Уро-

вень рСО 42 0 по мнению этих авторов убедительно коррелирует со

степенью повреждения спинного мозга.

Повреждения спинного мозга проявляются клиникой полно-

го или частичного нарушения его проводимости, сегментарными

нарушениями, а при некоторых видах ранения - своеобразными

радикулярными синдромами.

Характеристика неврологических синдромов при огнест-

- 349 -

рельных ранениях позвоночника и спинного мозга периода Вели-

кой Отечественной войны представлена следующим образом:

-синдром полного нарушения проводимости спинного мозга

-30.7%

-синдром частичного нарушения проводимости спинного

мозга -27.7%

-синдром повреждения конского хвоста -10.4%

-без неврологических нарушений или скоропреходящие

нарушения -31.2%

Для ранений позвоночника, полученных в войнах второй

половины ХХ века, характерным является преобладание тяжелых

неврологических расстройств в виде полного или частичного

нарушения проводимости спинного мозга. Так, T.Кuruchy (1985)

выявил глубокие неврологические нарушения у всех 236 обсле-

дованных раненых. Анализ истории болезни раненных во время

войны в Афганистане свидетельствуют, что лишь у 5,2%. невро-

логические нарушения отсутствовали (Верховский А. И.,1992).

Помимо традиционных клинических проявлений, ранения

позвоночника и спинного мозга сопровождаются и другими приз-

наками. Так, огнестрельные ранения позвоночника и спинного

мозга сопровождаются внутричерепными, преимущественно суба-

рахноидальными кровоизлияниями (Панов И.К., 1992; Валанчук

В.М .,1973.1974). По их данным, морфологические изменения

сосудов при этом не выявляются, а отмеченные осложнения яв-

ляются результатом диапедезного кровоизлияния.

Следует подчеркнуть, что и ранее описывались ранения

без повреждения позвоночника, но с выраженными нарушениями

- 350 -

функций спинного мозга, объяснить генез которых в тот период

не представлялось возможным (Вознесенский С.Д., 1944). Сов-

ременные знания особенностей васкуляризации спинного мозга

позволяют считать их результатом прямой или косвенной травмы

функционально значимых радикуломедуллярных артерий.

Современная диагностика повреждений позвоночника и

спинного мозга вообще и огнестрельных его ранений в частнос-

ти, основывается на проведении комплекса методик, решающих

принципиальные вопросы определения как ведущего в настоящий

момент компонента травмы, так и сопутствующих повреждений.

Тяжесть состояния пострадавших, особенно при сочетанных и

множественных торакоспинальных ранениях, ранениях шейного

отдела позвоночника, в значительной мере обусловлена дыха-

тельными нарушениями периферического и центрального генеза.

Это требует осуществления коррекции дыхания и проведения ис-

кусственной вентиляции легких в остром периоде ранения па-

раллельно с проведением диагностических процедур. Время на-

чала коррекции дыхательных нарушений нередко является решаю-

щим условием спасении жизни пострадавшего.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

сопровождаются острой массивной кровопотерей гораздо чаще,

чем это принято считать, особенно при сочетанных ранениях.

По данным R.M. Hardawey (1978), проанализировавшего течение

огнестрельных ранений у 17726 раненных в ходе войны США во

Вьетнаме, из числа пострадавших с ранениями позвоночника

71.3% нуждались в гемотрансфузиях, что дает самый высокий

процент нуждаемости в переливаниях крови среди всех раненых

нейрохирургического профиля. Этими обстоятельствами диктует-

- 351 -

ся необходимость проведения диагностических мероприятий па-

раллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.

Но даже при соблюдении этих условий (ранняя искусс-

твенная вентиляция легких и своевременное восполнение крово-

потери) летальность при боевой хирургической травме среди

доставленных в специализированные стационары в течение пер-

вого часа после ранения вдвое выше, чем среди госпитализиро-

ванных через 18 и более часов (Шапошников Ю.Г.,1984). Это

обстоятельство также подчеркивает исключительную тяжесть

современных огнестрельных ранений, что привело к изменению

традиционного соотношения убитых к раненым: не 1:3 как во

время прежних войн (Zolotaev V.A., 1985), а 1:2 (Коновалов

В.Д. Батраков Г.Н .,1987).

В связи с изложенными обстоятельствами в процессе ди-

агностики упор делается на использование инструментальных

методик, а не динамическое клиническое наблюдение. Следует

помнить о том, что дифференциация некоторых патологических

состояний (например, повреждение органов брюшной полости и

развитие забрюшинной гематомы вследствие травмы позвоночни-

ка) на основании клинических данных вообще признается невоз-

можной (Горшков С.Э. с соавт.,1982).

Поэтому хирургический осмотр, направленный на выясне-

ние локализации ран и инструментальная диагностика угрожаю-

щих жизни состояний (повреждение внутренних органов с про-

должающимся кровотечением, дыхательной недостаточностью, уг-

розой развития перитонита) являются первоочередной задачей.

Ее решение опирается на использование клинических и инстру-

ментальных методик в виде диагностических пункций полостей.

- 352 -

Неврологический осмотр, построенный на традиционной

для нейротравматологии схеме также носит ориентирующий ха-

рактер. подкрепляясь объективными инструментальными методи-

ками. Это отнюдь не умаляет значения и роли повторных осмот-

ров, позволяющих не пропустить нарастания неврологических

нарушений. Как свидетельствует опыт оказания помощи постра-

давшим с данной патологией, целесообразной является тоталь-

ная спондилография в ходе первоначального обследования, пос-

кольку при множественных повреждениях позвоночника с наруше-

нием проводимости спинного мозга нижележащие повреждения в

условиях даже мирного времени распознаются достаточно позд-

но, в среднем через 50 суток (Tears D.S. еt аll., 1987).

Выявление блокады ликворных пространств как острой хи-

рургической патологии в генезе спинномозговых расстройств

является основной задачей нейрохирургического обследования

на этом этапе.

Современные возможности диагностики компрессии спинно-

го мозга и его корешков достаточно велики. В остром и раннем

периодов травматической болезни спинного мозга необходим

упор на максимально объективные и в то же время достаточно

простые методы исследования, требующие минимума времени для

их проведения и последующего анализа. По этой причине элект-

рофизиологические методы исследования спинного мозга в бли-

жайшие часы после ранения вряд ли могут быть использованы,

тем более, что они не отвечают на вопрос о степени его сдав-

ления.

Среди нейрохирургических методик наиболее распростра-

ненной продолжает оставаться миелография. Традиционная пнев-

- 353 -

момиелография к настоящему времени уступила место позитивной

миелографии с водорастворимыми йодсодержащими веществами

(амипак, омнипак). Быстрота проведения исследования, высокая

его информативность, малая вероятность осложнений выдвинули

этот метод на ведущее место в нейрохирургической практике.

Полученные в ходе исследования сведения о компрессии спинно-

го мозга оказывают решающее влияние на выбор хирургической

тактики (Аllen R.L. с соавт., 1985).

В последние годы все большее значение приобретают ме-

тоды исследования состояния позвоночника и спинного мозга,

основанные на применении сложной диагностической техники.

Совершенствование последней позволяет надеяться на использо-

вании ее и вне стационара.

Компьютерная томография (КТ) позвоночника, применявша-

яся при острой спинальной травме M.J. Dnovan с соавт.

(1983), в ряде случаев дает информацию, получить которую пу-

тем традиционных рентгенологических методик не представляет-

ся возможным.

КТ-миелография, примененная R.L. Allen с соавт.(1985),

D.F. Appel с соавт.(1987), позволяет детализировать характер

компрессии и уточнить конкретные особенности хирургической

тактики. По мнению R.W.Tarr с соавт. (1987) КТ позвоночника

предоставляет исключительно ценную информацию о состоянии

костных структур. К сожалению, возможности метода в значи-

тельной степени снижаются при наличии вблизи позвоночника

или непосредственно в позвоночном канале металлических ино-

родных тел, сопровождающихся обилием артефактов, затрудняю-

щих распознавание костных повреждений (Саид Абдерахман,

- 354 -

1983).

Наиболее перспективным день оказалось исследование

спинного мозга методом магнитного резонанса. Это по-существу

Характеристики

Список файлов реферата