89066 (678010), страница 41

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 41)

В фазе напряжения клиника сепсиса определяется стимуля-

цией симпатико-адреналовой системы и нарастающим несоответс-

твием энергетических ресурсов с их потреблением, что приво-

дит к быстрому истощению функциональных резервов организма.

Клинически это проявляется нарушениями гемодинамики и дея-

тельности центральной нервной системы в виде энцефалопати-

ческих расстройств, причем гемодинамические нарушения неред-

ко протекают по типу инфекционно-токсического шока, что вле-

чет за собой ухудшение функции печени и почек.

В катаболической фазе сепсиса в основе его клинических

проявлений лежит дальнейшее развитие упомянутых нарушений и

прогрессирующее повышение катаболизма белков, жиров и угле-

водов в сочетании с нарастающей декомпенсацией водно-элект-

ролитного обмена и кислотно-основного баланса.

- 314 -

В анаболической фазе клиническая картина определяется

характером и степенью восстановления нарушенных функций и

структур.

Во всех фазах развития септического процесса наиболее

частым клиническим симптомом является лихорадка, которая мо-

жет быть: постоянной с небольшими суточными колебаниями и

тенденцией к повышению температуры тела и ознобам, что

свойственно тяжелым и крайне тяжелым молниеносным и острым

формам сепсиса; ремиттирующей с суточными колебаниями в 1-2

С свойственной острому сепсису с метастазами и без клиничес-

ки пределяемых метастазов (снижение температуры тела при

этом виде лихорадки происходит по мере санации очагов инфек-

ции или ее подавлении); в виде волнообразных повышений тем-

пературы, что наблюдается главным образом при подостром сеп-

сисе, в случаях, когда проводимым лечением не удается надеж-

но предотвратить инвазию микробов в сосудистое русло. Лихо-

радка часто сопровождается проливными потами и тахикардией,

обычно рано отмечается артериальная гипотония или склонность

к ней, нередко возникает аритмия.

Наряду с лихорадкой, тахикардией и аритмией возникают

головные боли, бессонница, нередко психические расстройства

по типу острого интоксикационного психоза с двигательным и

речевым возбуждением.

Местные изменения в доступном осмотру гнойно-септичес-

ком очаге часто не соответствуют тяжести общего состояния

больного и выражаются в бледности, отечности, вялости и су-

хости грануляций с признаками прогрессирующего некроза этих

грануляций и краев раны. Раневое отделяемое обычно скудное,

- 315 -

мутновато-грязного цвета и нередко представляется гнилостным

(ихорозным). Перечисленные местные симптомы отличаются зна-

чительной стойкостью по отношению к лечебным воздействиям.

При исследовании крови характерным для сепсиса являются

нарастающая гипохромная анемия гипорегенераторного или ги-

попластического типа, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз с нейро-

фильным сдвигом и токсической зернистостью лейкоцитов. Обна-

ружение бактериемии в посевах крови больного имеет важнейшее

значение в распознавании сепсиса, однако оно возможно лишь в

70 - 80 / случаев, что объясняется как непостоянством бакте-

ремии, так и трудностями выделения некоторых видов возбуди-

телей (анаэробы).

Течение сепсиса, как и его клинические проявления,

весьма вариабельно: молниеносные формы часто заканчиваются

смертью больного в течение 1 - 3 суток от начала заболева-

ния, а подострый и хронический сепсис может продолжаться

несколько месяцув и даже лет.

В течении сепсиса могут возникнуть различные осложне-

ния: острая почечная и печеночно-почечная недостаточность,

дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность - они яв-

ляются следствием истощения компенсаторных возможностей ор-

ганизма. Кровотечения, тромбоэмболии, пролежни, пневмонии,

пиелонефриты, эндокардиты являются следствием интоксикации и

генерализации инфекции или сочетания их с невосполнимой по-

терей белков вследствие метаболических нарушений и обильного

гнойного отделяемого ("раневое истощение"). Наиболее тяжелым

и специфическим осложнением сепсиса является септический

шок.

- 316 -

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА

Лечение септического больного должно проводиться в тес-

ном сотрудничестве нейрохирурга, терапевта, реаниматолога и

иммунолога, т.к. только при всесторонней квалифицированной

оценке состояния больного и особенностей течения заболевания

можно более точно определить содержание и объем лечебных ме-

роприятий. Индивидуализация терапии сохраняет свое значение

и при лечении больных сепсисом, однако лечебная программа

всегда должна строиться на основе следующих основных принци-

пов.

1. Интенсивные поиски и ликвидация гнойно-сертического

очага путем удаления или немедленного его вскрытия, адекват-

ной санации и эффективного дренирования.

2. Целенаправленная, соответственно данным антибиоти-

кограммы, антибактериальная терапия максимальными дозами ан-

тибиотиков бактерицидного действия (пенициллины, апмиокс).

Антибиотики бактериостатического действия (тетрациклины) в

условиях иммунологической толерантности обычно неэффективны.

Предпочтение должно быть отдано многокомпанентной антибакте-

риальной терапии 2 - 3 препаратами, взаимно совместимыми и

перекрывающими спектры антимикробного действия. В критичес-

ких ситуациях рекомендуется сочетанное применение аминогли-

козидов (гентамицин, сизомицин, амикацин) с пенициллинами

(карбенициллин, ампициллин, ампиокс) и цефалоспоринами.

3. Повышение иммунологической активности организма, его

неспецифической и специфической резистентности. Это достига-

- 317 -

ется введением неспецифического гамма-глобулина, переливани-

ем крови, белковых препаратов и т.д.

4. Введение ингибиторов протеолитических ферментов

(контрикал, трасилол, гордокс и т.д.) а также витаминов

А,С,Д,Е и В-группы, коферментов (кокарбоксилазы, котиамина),

анаболических стероидов (ретаболил, тестостерон-пропионат и

др.).

5. Поддержание гидроионного и кислотно-основного равно-

весия, оптимизация объема и реологических свойств крови,

коррекция коагуляционных нарушений, дезинтоксикация организ-

ма с помощью средств и методов эфферентной терапии (форсиро-

ванный диурез, плазмоферез, гемосорбция, инфузионная терапия

и т.д.).

6. Оптимальное энергетическое обеспечение организма,

учитывая, что в первые две фазы сепсиса его энергетические

затраты составляют 3500 - 4000 кал. (14653,8 - 16747,2 Дж).

7. Устранение гипоксии и ее последствий путем оксигена-

ции организма включая и гипербарическую оксигенацию.

.

- 318 -

ГЛАВА VII

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

7.1. Классификация закрытых повреждений позвоночника

и спинного мозга.

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы

прошлого называли "печальной страницей в истории хирургии",

ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и

лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений трав-

матической болезни, стойкой инвалидизацией, трудностями со-

циальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга сос-

тавляют в мирное время от 1.5 до 4% всех травм, несколько

увеличиваясь до 6-8% в районах лесозаготовок, у рабочих гор-

но-добывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в

частности, при землетрясениях, достигая 20%.

Преимущественный возраст пострадавших 20-50 лет, среди

них 75% составляют мужчины. Более половины травм позвоночни-

ка сопровождаются травмой спинного мозг. Повреждения шейного

отдела позвоночника составляет 8-9%, грудного - 40-46%, по-

ясничного - 48-51%. Травма шейного и верхнегрудного отделов

позвоночника в 92-96% сопровождается травмой спинного мозга,

в пояснично-грудном отделе в 30-68%. При повреждениях спин-

ного мозга летальность в 1-й год после травмы составляет

72-80%. По данным американских авторов, в США ежегодно ре-

гистрируется около 12 тысяч травм позвоночника и спинного

- 319 -

мозга, примерно 4 тысячи пациентов умирает в ближайшее время

после травмы, а продолжительность жизни оставшихся составля-

ет 15-20 лет. Так что общее число инвалидов в результате

спинальной травмы составляет десятки тысяч и является серь-

езной социальной проблемой.

По механизму повреждение возникает в результате прямой

или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место

удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на

спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с

чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наи-

более характерно для повреждения шейного и поясничного отде-

лов позвоночника. При чрезмерном усилии по оси позвоночника

возникают компрессионные переломы этих позвонков, чаще в

нижне-грудном и верхне-поясничном отделах.

Для диагностики, формулировки диагноза, определения

тактики лечения, статистической обработки пользуются класси-

фикацией закрытых травм позвоночника и спинного мозга ут-

вержденной Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии

в 1979 году, несколько конкретизированной на кафедре нейро-

хирургии ВМедА.

Классификация подразделяет спинальную травму на:

1) Неосложненные повреждения позвоночника, при которых име-

ются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного

мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травмато-

логических учреждениях.

2) Осложненные повреждения, при которых повреждение структур

позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его

корешков. Эти пострадавшие являются предметом заботы нейро-

- 320 -

хирургических учреждений, требуют нейроортопедического под-

хода при лечении.

Травму позвоночника подразделяют на следующие виды:

1) Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой,

межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебраль-

ные ткани).

2) Переломы передних структур позвонков (компрессион-

ные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и про-

дольные переломы тел позвонков). Оскольчатые переломы тел

могут быть проникающими и непроникающими.

При переломах тел позвонков, как правило, повреждаются

смежные диски, передняя и задняя продольные связки. Компре-

мированное тело позвонка клинообразно деформируется (клин

Урбана), своим основанием смещающимся в сторону позвоночного

канала. Одновременно может быть повреждение нескольких смеж-

ных тел позвонков.

3) Повреждение задних структур, состоящих из компактной

костной ткани, подразделяют на переломы дужек, поперечных,

остистых, суставных отростков. Из-за особенностей строения

первых двух шейных позвонков зачастую может происходить

двойной перелом передней и задней дужек атланта с расхожде-

нием костного кольца и смещением зуба аксиса краниально (пе-

релом Джефферсона), собственно перелом зубовидного отростка

аксиса.

4) Вывих позвоночника, часто сочетается с переломами

тел, суставных отростков и разрывами связочного аппарата.

- 321 -

При сохранности суставных отростков происходит как бы опро-

кидывание тел с формированием выраженной угловой деформации

оси позвоночника и сужением позвоночного канала. При перело-

мах суставных отростков и горизонтальным смещении тел поз-

вонков вывих носит так называемый "гильотинный" характер,

приводящий к грубой травме содержимого позвоночного канала.

Вывихи позвонков могут быть передними, задними, боковыми.

Нередко вывих носит ротационный характер, что наблюдается

при одностороннем вывихе правых или левых суставных отрост-

ков.

5) Сочетание различных видов повреждения передних и

задних структур позвоночника, множественность повреждений,

разрыв связок, повреждение и смещение межпозвонкового диска

создают условия для патологической подвижности в поврежден-

ном сегменте позвоночника. Такие повреждения называются нес-

табильными, при них имеется опасность повторной травмы спин-

ного мозга при транспортировке пострадавшего, перемещении в

постели, проведении диагностических манипуляций. Неизменяю-

шееся положение поврежденного сигмента при активных и пас-

сивных движениях называют стабильными повреждением (вывих,

компрессионный перелом тела позвонка).

Характеристики

Список файлов реферата