89066 (678010), страница 43

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 43)

Проводниковые расстройства, описанные выше.

Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга (на

уровне 5-7 шейных позвонков) сопровождается вялой верхней

параплегией, спастической нижней параплегией, проводниковыми

расстройствами чувствительности с уровня ключицы, корешковые

боли в верхних конечностях (верхняя граница) синдром Горне-

ра-Клода-Бернара (птоз, миоз, энофтальм) вследствие пораже-

ния циллиоспинального центра в боковых рогах нижнешейного

отдела спинного мозга. Нарушение мочеиспускания по типу пе-

риодического недержания мочи.

Поражение грудного отдела спинного мозга сопровождается

спастической нижней параплегией, проводниковой анестезией,

периодическим недержанием мочи. Сегментарные расстройства

проявляются атрофическим параличем мышц спины, опоясывающими

болями.

Поражение поясничного отдела спинного мозга - пояснич-

ного утолщения (на уровне 10-12 грудных позвонков) проявля-

ется вялой нижней параплегией с атрофией мышц бедер и голе-

ней, атонией, анестезией проводникового характера с уровня

- 330 -

пупартовой связки.

При травме конуса спинного мозга в начальных отделах

корешков конского хвоста ( 1-2 поясничные позвонки) наступа-

ет вялый паралич нижних конечностей более выраженный в дис-

тальных отделах (атрофия мышц голеней, стоп, ягодиц), крат-

ковременная задержка мочи и кала, а затем наступает истинное

недержание мочи и кала. Чувствительность нарушается на но-

гах, в области промежности.

В остром периоде травмы спинного мозга на всех уровнях

наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания.Вследствие

переполнения мочевого пузыря мочей, происходит механическое

растяжение сфинктеров и возникает парадоксальный тип недер-

жания мочи, моча вытекает по каплям, преодолевая сопротивле-

ние.

Повреждение корешков конского хвоста сопровождается вя-

лой нижней параплегией, анестезией корешкового характера на

конечностях и промежности, истинным недержанием мочи и выра-

женным болевым синдромом в ногах и пиронеальной зоне. Таковы

неврологические синдромы при тяжелом грубом повреждении

спинного мозга на различных его уровнях.

.

- 331 -

ГЛАВА VIII.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как

вид боевых повреждений остается одной из наиболее трагичес-

ких разновидностей ранений. сопровождающихся высокой леталь-

ностью во всех периодах травматической болезни спинного моз-

га и выраженной стойкой инвалидизацией большинства постра-

давших.

Результаты попыток оказания помощи этим пострадавшим в

различные исторические периоды в большинстве случаев не

удовлетворяли ни раненых, ни врачей. Так, в 1865 г. осново-

положник отечественной военно-полевой хирургии Н И. Пирогов

писал: "Если трепанация и резекция костей черепа дают невер-

ные результаты. то, разумеется, эти операции еще менее на-

дежны на позвонках. Пробовали трепановать и на шейных, и на

спинных, и на чресленных позвонках, но насколько мне извест-

но, ни разу с успехом не трепановали в огнестрельных ранах

позвонков." (Начала общей военно-полевой хирургии... М-Л.:

Медгиз, 1941. ч.1 с.195).

По образному выражению А.Л. Поленова (1954) положение

большинства этих раненых столь трагично, что малейшее улуч-

шение для них столь же существенно, как и появление светоо-

щущения для слепых.

Как никакой другой вид повреждений позвоночника и

спинного мозга, огнестрельные ранения его в значительной

- 332 -

своей массе содержат прямое повреждающее действие ранящего

снаряда на содержимое позвоночного канала. Это привело к то-

му, что в период Великой Отечественной войны основным прог-

ностическим критерием для этих раненых была анатомическая

целостность спинного мозга.

Изучение патогенетических механизмов, приводящих к фор-

мированию неврологического дефицита при всех сомнениях и

противоречивости литературных данных за последнее 50-летие,

безусловно, продвинулось вперед (Binghman W.G. et al., 1975,

Kobrine E.D. et al., 1978; Anderson T.E., 1985). Макроскопи-

ческая оценка состояния спинного мозга утратила решающий

смысл. Изменения же его внутренних структур в момент травмы

и особенно после нее таковы, что привели Э. Хэма и Д. Корма-

ка к выводу о том, что " ... аксоны растут на короткие расс-

тояния через место перерезки спинного мозга у животных полу-

чавших определенные препараты. способствующие уменьшению ко-

личества рубцовой ткани, прорастающей в поврежденный учас-

ток; однако эта весьма ограниченная регенерация недостаточна

для предотвращения потери функции." (Гистология. М.: Мир,

1983.-т.3. с.195).

Большинство исследователей убеждены в первостепенной

значимости динамики содержания катехоламинов в зоне травми-

рованного спинного мозга и выраженности изменений локального

спинального кровообращения ( Wagner F.C. et al., 1969; Duff

Y.A., 1974; Kurihara M., 1985). Однако первичность этих па-

раметров продолжает оставаться дискуссионной (Anderson D.K.

еt аl., 1983). В тоже время, аутоимунный процесс в зоне

травмированного спинного мозга с выработкой антител к его

- 333 -

миелину сопровождается продолженной деструкцией. поддержива-

ющей дисциркуляторные нарушения (Мizrachi Y. et al., 1983;

Катунян П.И., 1987).

Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дня

в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнест-

рельной в частности заключаются во всемерной профилактике

осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных

функций спинного мозга в предверии возможно более ранней ре-

абилитации для обеспечения активной жизни пострадавших. Дос-

тижение же значительного неврологического улучшения хоть и

является основной лечебной задачей, но реализация ее. к со-

жалению, остается не всегда возможной.

Во всем многообразии вопросов, связанных с лечением

спинномозговой травмы, проблема огнестрельных ранений позво-

ночника и спинного мозга щедро наделена специфическими осо-

бенностями (сочетанный, а порой и множественный характер

повреждения, развитие гиповолемии, отсутствующей при закры-

тых повреждениях, наличие огнестрельной раны, в большинстве

случаев требующей хирургической обработки), и стоит в из-

вестной степени особняком.

В силу социально-исторических факторов сведения о по-

добных повреждениях в послевоенные годы были достаточно ред-

кими (Цивьян Я.Л., Эельцер А.К., 198О), рассматривались пре-

имущественно среди гражданского населения (Dе lа Сrus А.,

Сhаndlеr Y.R., 1973; Benzel E.C. et al., 1987), а в нашей

стране анализировались в основном в судебно-медицинском ас-

пекте (Панов И К., 1972; Валанчук В.М ., 1973, 1974). Иссле-

дования последнего времени основываются на опыте оказания

- 334 -

помощи в ходе последних военных конфликтов и позволяют уточ-

нить многие детали этого тяжелого вида повреждений.

8.1. Частота огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного

мозга в ходе войн ХХ столетия имеет тенденцию к увеличению.

Если в период I мировой войны эти ранения в русской армии на

Западном фронте составили О,334% и значительная часть их бы-

ла нанесена холодным оружием (Покотило В.Л., 1927), то нака-

нуне Великой отечественной войны и в ходе ее их частота дос-

тигла О,5-2.О%. (Ахутин М.Н., 1939: Куприянов П.А., 1941;

Петров Н.В., 1941; Гольдберг Д.Г., 1956; Наrdаwаy R.М.,

1978).

В ходе войн текущего столетия проявилась устойчивая

тенденция к увеличению частоты осколочных ранений и преобла-

данию их над пулевыми. Y.Pоns, A.Bеllаvоir (1986), анализи-

руя характер ранений в ходе I Мировой войны в американской

армии у 147651 раненого, выявили пулевые ранении у 64.7%, а

осколочные соответственно у 35.3%. Однако в ходе II Мировой

войны по их- же данным осколочные ранения в 2 - 5 раз преоб-

ладали над пулевыми (в зависимости от театра и характера бо-

евых действий). а в более поздних войнах осколочные ранения

составили 51,5% . в Индокитае, 85 %. в Корее и 76% во Вьет-

наме.

Ранения позвоночника по данным отечественных авторов

периода 1938-1945 г.г.также носили в основном осколочный ха-

- 335 -

рактер: М Н Ахутин (1939) - 84 %., Н.В. Петров (1941) - 57

%., К.Г.Тэриан (1944) - 52,9 %.,Н.И. Гращенков (1946) - 50 -

68,8 %. Лишь по материалам А.Л. Поленова, А.В. Вондарчука

(1941), относящимся ко времени войны с Финляндией 1939 -

1940 г.г., преобладали пулевые ранения - 82%.

Естественно, что в соответствии с законами раневой

баллистики, все авторы отмечают преимущественно слепой ха-

рактер осколочных ранений. В то же время необходимо отме-

тить. что использование средств индивидуальной защиты в виде

бронежилетов в последние годы привело к снижению количества

осколочных ранений.

Сведения о частоте ранения различных отделов позвоноч-

ника свидетельствуют о значительной их вариабельности ( см.

табл. ).

Частота неврологически осложненных ранений также варь-

ирует в значительных пределах. По данным М Н Ахутина (1939)

при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические на-

рушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых,

Н.В.Петрова (1941) - 42,5%., по итоговым данным периода Ве-

ликой Отечественной войны (1952) - 68,8%.

8.2. Патогенез огнестрельных ранений позвоночника

и спинного мозга.

Особенности современных огнестрельных ранений различ-

ной локализации обусловлены изменением характера ранящих

снарядов, поражающих свойств изменившегося стрелкового ору-

- 336 -

жия и боеприпасов взрывного действия (Rich N..М., 1968; Не-

чаев А.П .. 1979; Шапошников Ю.Г., 1984). Основной тенденци-

ей развития и совершенствования стрелкового оружия после II

мировой войны явилось стремление к увеличению кинетической

энергии пули за счет уменьшения ее калибра и массы, а также

значительного (до 25%.) увеличения скорости и снижения ее

устойчивости. Общепризнано, что ведущим моментом, определяю-

щим повреждаюшую способность снаряда, является количество

передаваемой им поражаемому объекту энергии. Согласно клас-

сическому закона Ньютона кинетическая энергия тела выражает-

ся формулой:

i1

М(V 52 0- V 52 0)

51 2

E = --------------

2g

i2

где E - кинетическая энергия снаряда, передаваемая телу;

m - масса снаряда,

V 41 0- скорость снаряда при попадании в тело,

V 42 0- скорость снаряда в момент выхода из тела,

g - гравитационное ускорение.

Рана, нанесенная высокоскоростным снарядом, представля-

ет собой специфическое явление. Это связано с возникновением

временной пульсирующей полости, величина которой в 3О-40 раз

превышает величину снаряда, в то время как превышение посто-

янной полости является лишь 2-3-х кратным. Естественно, что

различные ткани по разному реагируют на подобные, в том чис-

ле и гравитационные повреждения. Особенно хорошо кавитируют

- 337 -

гидрофильные ткани: мышцы, паренхиматозные органы, мозг. Это

обстоятельство было учтено А.С. Сhartеrs (1976), определив-

шим динамику расходования знергии снаряда по формуле:

i1

dE

2 ---- = - СPV 52 0А

dX

i2

где E - энергия пули,

Х - расстояние, на которое проник снаряд,

С - коэффициент торможения снаряда,

Р - плотность цели,

А - площадь сечения снаряда,

V - его скорость.

Отмеченные обстоятельства в значительной степени объ-

ясняют механизмы и самое главное, протяженность повреждения

спинного мозга. Своебразной анатомической особенностью поз-

воночника и спинного мозга является наличие мощных кост-

но-мышечных структур, создающих своеобразный надежный защит-

ный футляр, окружающий спинной мозг, а также относительно

жесткая фиксация последнего в позвоночном канале за счет ко-

решков и зубовидных связок. Прочность этого футляра в ка-

кой-то степени объясняет меньшую частоту проникающих оско-

лочных ранений позвоночника.

Таким образом, следует признать, что в основе форми-

рования огнестрельного повреждения спинного мозга лежат нес-

колько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее

действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков.

- 338 -

Большую роль играет и травма мозга вторичными осколками,

прежде всего отломками костей ( Бриксман Е.Я. 1942, 1949), а

также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего

снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях отно-

сительно жесткой фиксации спинного мозга (Гольдберг Д.Г.,

1956). Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом

отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конеч-

ной цистерне (Давыдовский И.В., 1952). Перечисленные обстоя-

тельства являются одной из причин повреждения спинного мозга

на значительном протяжении, что принципиально отличает этот

вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих ра-

нений. Достаточно сказать, что по данным В.И. Добротворского

(1929), благоприятный исход с полным выздоровлением постра-

давших при колотых и резаных ранениях спинного мозга наблю-

дается в 7.5-2О%. случаев.

8.3. Патоморфология огнестрельных ранений

позвоночника и спинного мозга.

Характеристики

Список файлов реферата