89066 (678010), страница 47

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 47)

17776 раненым во Вьетнаме, до 73% раненных в позвоночник

нуждаются в гемотрансфузионной терапии, что дает самый высо-

кий процент нуждаемости в переливаниях крови среди всего

нейрохирургического контингента раненых. В значительной сте-

пени это может быть объяснено и сочетанным характером совре-

менных огнестрельных ранений и сокращением сроков эвакуации,

в связи с чем раненые, ранее погибавшие на поле боя, в нас-

тоящее время все же попадают на этапы медицинской эвакуации.

В литературе описывается угроза развития воздушной эмбо-

лии при ранениях позвоночника и в ходе операций на нем. В

качестве причины рассматривается повреждение межпозвоночных

и эпидуральных вен. В отдельных случаях наблюдается остро

развивающаяся воздушная эмболия с глубоким падением сердеч-

ной деятельности и почти неизбежным быстрым летальным исхо-

дом. В других случаях описывают более медленное ее развитие

с той же клиникой и тем же исходом. Специфические лечебные

мероприятия отсутствуют, профилактически рекомендуются щадя-

щие манипуляции на околопозвоночных структурах в ходе опера-

ции.

- 363 -

Осложнения паравертебральные.

Паравертебральные осложнения развиваются при огнестрель-

ных, реже колото-резаных ранениях, а также при закрытых

травмах позвоночника.

Паравертебральное кровоизлияние - раннее осложнение преи-

мущественно огнестрельных ранений. Течение может быть бес-

симптомным. В ряде случаев возникают корешковые боли. При

поражениях в грудном и поясничном отделах возможно развитие

синдрома псевдоперитонита, что является причиной ошибочных

лапаратоний. Рентгенологически может определяться расширение

тени паравертебральных тканей, что чаще отмечается в шейном

отделе. Лечение симптоматическое, прогноз благоприятный.

Нагноение раневого канала. Развивается спустя 5-7 дней

после ранения и характеризуется ознобом, лихорадкой, отеком

и гиперемией краев раны, истечением серозно-гнойного отделя-

емого из нее, нейтрофильным лейкоцитозом, ухудшением общего

состояния пострадавшего. Возможны корешковые боли. При исс-

ледовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилокок-

ков, реже анаэробы.

Паравертебральный абсцесс формируется при наличии ино-

родных тел ( костные, реже металлические осколки, обрывки

одежды, гематомы ) вблизи позвоночника вследствие неради-

кальной хирургической обработки или в связи с задержкой ее.

Клиника напоминает нагноение раневого канала. При упорном

затяжном течении возможно формирование гнойных свищей. Рент-

генологически могут определяться паравертебрально располо-

женные инородные тела, а при фистулографии -ведущие к ним

- 364 -

свищевые ходы.

Лечение - оперативное. Своевременно предпринятое широкое

рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных

отломков, некрэктония, адекватное дренирование в сочетании с

полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией

делают прогноз благоприятным.

Своеобразной разновидностью паравертебральных абсцессов

являются гнойные натечники, вызванные остеомиелитом позвон-

ков. На первом месте среди них натечники, обусловленные ту-

беркулезным спондилитом. Клинически преобладают симптомы

хронического гнойного поражения: интоксикация, умеренный

нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизоди-

ческими гектическими размахами, отчетливая локальная болез-

ненность при перкуссии остистых отросков на уровне пораже-

ния. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита оп-

ределяется округлая паравертебральная тень. В этих случаях

хирургическое опорожнение и дренирование гнойной полости не-

достаточно: необходима полноценная секвестрэктония, предпоч-

тительнее передним доступом, возможен и одномоментный корпо-

родез аутокостью. В послеоперационном периоде необходима

длительная антибактериальная терапия, по показаниям -специ-

фическая. При полноценном своевременном лечении прогноз бла-

гоприятный.

9.2.Гнойные осложнения со стороны

спинного мозга и его оболочек

Являются относительно частыми осложнениями преимуществен-

- 365 -

но огнестрельных ранений позвоночника.

Гнойный менингит ( общий спинальный ) характеризуется ти-

пичной для цереброспинального менингита клиникой: бурное на-

чало с высокой лихорадкой, выраженным менингеальным синдро-

мом, нейтрофильным лейкоцитозом. При генерализации процесса

типичны сильные головные боли, нарушения сознания, парезы

черепномозговых нервов, падение гемодинамики. Диагностика

затруднена при наличии синдрома полного нарушения проводи-

мости спинного мозга, наличии очагов гнойного поражения, у

истощенных раненых. Бесспорным диагностическим признаком яв-

ляется получение мутного ликвора с нейтрофильным плеоцито-

зом. Важно повторное ренгенологическое исследование, позво-

ляющее выявить наличие инородных тел в позвоночном канале,

очагов остеомиелита. Лечение - полноценное консервативное с

частыми эндолюмбальными введениями антибиотиков в максималь-

ных дозах, предпочтительнее полусинтетических пенициллинов,

дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия, при паде-

нии гемодинамики - гормоны. При наличии хирургических очагов

инфекции показана их хирургическая санация.Прогноз в боль-

шинстве случаев благоприятный.

Ограниченный гнойный спинальный менингит развивается на

фоне перенесенных ранений, операций, травм, связанных с пов-

реждением стенок позвоночного канала. Важное звено патогене-

за - отграничение рубцовым процессом отдельных участков су-

барахноидального пространства и скопление гноя в них. Чаще

страдает пояснично-крестцовый отдел. Основные признаки: по-

явление локальной болезненности, нарастание корешковых болей

и симптомов поражения спинного мозга, умеренные лихорадка и

- 366 -

нейтрофильный лейкоцитоз. В ряде случаев при пункции пора-

женного участка субарахноидального пространства удается по-

лучить гнойный ликвор, что является бесспорным диагностичес-

ким признаком. Роль обычной спинномозговой пункции сущест-

венно меньше, чаще определяется умеренный, порой лишь лимфо-

цитарный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального прост-

ранства.Принципы лечения, прогноз - аналогичны.

Гнойный эпидурит - гнойное поражение эпидурального прост-

ранства. Доминирует стафилококковая инфекция. Основной путь

распространения инфекции - гематогенный. В ряде случаев за-

болевание носит ятрогенный характер и обусловлено дефектами

перидуральной анестезии, преимущественно пролонгированной

катетеризационной. Преобладает поражение заднего эпидураль-

ного пространства. Процесс манифестируется потрясающими оз-

нобами, высокой лихорадкой, развитием локальной болезненнос-

ти при перкуссии остистых отростков на уровне поражения. Для

первой стадии характерно развитие сильных корешковых болей.

В отдельных случаях происходит осумкование очага с формиро-

ванием эпидурального абсцесса. В анализах ликвора может оп-

ределяться умеренный плеоцитоз, нередко лимфоцитарный, при

миелографии признаки блокады субарахноидального пространс-

тва. Диагноз не вызывает сомнений при получении гноя в ходе

пункции эпидурального пространства. При отсутствии адекват-

ного лечения радикулярная стадия через кратковременную ста-

дию пареза конечностей сменяется миелитической стадией с

формированием синдрома полного поперечного поражения спинно-

го мозга. При этом определяется полная блокада субарахнои-

дальных пространств, белково-клеточная диссоциация, умерен-

- 367 -

ный плеоцитоз. Лечение комплексное, основанное на раннем

оперативном вмешательстве: ламинэктомия с широким опорожне-

нием очагов и их дренированием, предпочтительнее прилив-

но-отливным, первичным глухим швом раны. В ряде случаев при

большой распространенности приходится прибегать к "лестнич-

ной" ламинэктомии, т.е. резекции дужек через одну-две. Прог-

ноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешко-

вых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоп-

риятный.

Хронический рубцовый перидурит является частым исходом

оперативных вмешательств на образованиях позвоночного кана-

ла, перенесенных травм, ранений, гнойного эпидурита. Грубый

рубцовый процесс приводит к сдавлению и деформации дурально-

го мешка и спинальных корешков, в т.ч. и несущих корешко-

во-медуллярные артерии. Основные симптомы: стойкие локальные

и корешковые боли, нарушение функций спинного мозга, легкая

белково-клеточная диссоциация в ликворе, миелографически мо-

жет определяться блокада и деформация субарахноидальных

пространств. Особенно информативна КТ-миелография. Оператив-

ное лечение малоэффективно, предпринимается при блокаде су-

барахноидальных пространств с нарушением функций спинного

мозга, стойком корешковом болевом синдроме, в сочетании с

ранней рассасывающей терапией.

Гнойный миелит - относительно редкое осложнение преиму-

щественно огнестрельных ранений позвоночника. Важным момен-

том патогенеза является нарушение целостности твердой мозго-

вой оболочки. Метастатическое поражение встречается крайне

редко. При частичном нарушении проводимости спинного мозга

- 368 -

симптоматика нарастает бурно. В условиях полного нарушения

проводимости диагностика затруднена и основывается на оценке

общего состояния: лихорадке, умеренном нейтрофильном лейко-

цитозе, плеоцитозе. Важно наличие длительной ликвореи и ино-

родных тел в просвете позвоночного канала. Лечение комбини-

рованное - хирургическое в сочетании с энергичной антибакте-

риальной терапией. Прогноз неблагоприятный.

Абсцесс спинного мозга, субдуральный абсцесс является от-

носительно редким осложнением преимущественно проникающих

ранений. Принципы диагностики и лечения тождественны с гной-

ным миелитом. В мирное время как казуистика описываются абс-

цессы гематогенного происхождения.

9.3. Остеомиелит позвоночника

Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое,

подострое и хроническое течение. Это тяжелое осложнение ог-

нестрельной травмы позвоночника, которое при распространении

на оболочки спинного мозга может привести к смерти. Ранняя

диагностика в острой фазе остеомиелита трудна в связи с тем,

что отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться

в мягких тканях инородными телами, в том числе и неконтрас-

тыми, чаще костными фрагментами. Ранняя рентгенологическая

симптоматика остеомиелита позвоночника относительно скудна и

лишь по мере развития патологического процесса постепенно

выявляются рентгенологические признаки. Ранние рентгенологи-

ческие симптомы остеомиелита появляются через 3-4 недели

- 369 -

после травмы или ранения. Они определяются в виде нечеткос-

ти, неровности замыкающих пластинок тел позвонков, что легче

обнаруживается на прицельных снимках и при динамическом

рентгенологическом наблюдении. В последующем рентгенодиаг-

ностика огнестрельного остеомиелита позвоночника основывает-

ся на определении нарастающего остеонекроза, деструкции

костной ткани, патологической компрессии. При остеомиелите

позвоночника может развиться паравертебральный абсцесс, ко-

торый на рентгенограммах имеет картину, сходную с гематомой.

При переходе остеомиелита в подострую и хроническую фа-

зы на рентгенограммах в телах позвоночника определяется

склероз и интенсивное обызвествление передней продольной

связки, которая фактически выполняет роль надкостницы. Для

уточнения характера и распространения изменений целесообраз-

но проведение томографического исследования позвоночника.

Костный анкилоз может иметь место через 2-3 года.

9.4. Трофо-паралитические осложнения,

их профилактика и лечение.

Развитие пролежней является одним иэ основных видов

осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. По литера-

турным ланным частота их раэвития достигает 53-9О%. Возникаю

щая при зтом длительно незаживающая раневая поверхность, яв-

ляется входными воротами инфекции и в конечном итоге приво-

дит к развитию сепсиса, который в промежуточном и позднем

периодах травматической болезни спинного мозга является при-

чиной смертельных исходов у 2О% пострадавших. Наличие доста-

- 370 -

точно обширных пролежней, покрытых струпом, нередко является

причиной длительно существующей лихорадки, генез которой

становится очевидным только после выполненин некрэктомии. Но

и в других случаях наличие пролежней является источником

хронической интоксикации, приводящей к развитию упорной ане-

мии. гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Указан-

Характеристики

Список файлов реферата