89066 (678010), страница 38

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 38)

помнить, что расположение последних в огнестрельной мозговой

ране подчинено устойчивым закономерностям. Вне зависимости

от протяженности раневого канала осколки костей залегают в

мозговой ране двумя группами. Первая - представлена относи-

тельно крупными фрагментами размерами 1х1, 1х2 см. и более,

эти костные фрагменты находятся на глубине до 1 - 2 см. от

зоны входного отверстия, доступны осмотру и легко удалимы.

Вторая группа костных образований представляет собой большое

количество мелких осколков размерами 1-2 мм., располагающих-

ся в окружности раневого канала в виде "костного облака" на

глубине 3-4см. Именно эта группа костных образований остает-

ся, как правило, не удаленной при хирургической обработке и

представляет наибольшую опасность в плане развития осложне-

ний.

Характерно, что распространения костных осколков на

большую глубину не происходит даже при сквозном характере

ранений. Эти участки раневого канала, соответствующие наибо-

лее вероятному залеганию костных фрагментов, следует считать

зонами повышенного хирургического внимания.

При сочетанных, и осбенно многофакторных поражениях

- 291 -

важное значение приобретают и такие факторы как раневая ин-

фекция других областей тела, ожоги, постгеморрагическая ане-

мия, раневое истощение.

Вероятность и частота возникновения инфекционных ослож-

нений при боевых черепно-мозговых повреждениях в значитель-

ной степени определяется преморбидным фоном пострадавшего.

Неизбежно формирующийся в боевой обстановке универсальный

синдром эколого-профессионального перенапряжения характери-

зуется напряжением мехнизмов иммунной защиты, сокращает

функциональные резервы саногенеза у раненых. Это обстоятель-

ство диктует необходимость максимальной "разгрузки" иммунной

системы, что может быть эффективно достигнуто только совер-

шенствованием хирургической обработки раны.

Одним из главных компонентов, определяющих антигенную

нагрузку на фагоциты является зона вторичного некроза. По-

пытки уменьшения ее путем повышения "радикальности" хирурги-

ческой обработки применительно к мозговой ткани не могут

считаться оправданными. В этих условиях важную роль играет

осуществление эффективного дренирования раны. Оптимальным

методом отведения формирующегося в зоне вторичного некроза

мозгового детрита и продуктов протеолиза является промывное

дренирование ран с ежедневным цитологическим контролем ране-

вого отделяемого.

Метод промывного дренирования обеспечивает возможность

безопасного использования глухого шва черепно-мозговой раны

по завершению хирургической обработки, поскольку в условиях

сочетанных повреждений открытое ведение раны мозга чревато

высоким риском развития перекрестных осложнений источником

- 292 -

которых могут быть любые внечерепные повреждения.

По этиологическому признаку раневую инфекцию мозга мож-

но разделить на гнойную и анаэробную. Особенностью инфекци-

онных осложнений черепно-мозговых ран последних лет является

возрастание частоты инфекционных процессов обусловленных

неспорообразующими анаэробами. Сложности лабораторной диаг-

ностики и идентификации неклостридиальных анаэробов сущест-

венным образом затрудняют своевременное распознавание вида

возбудителя, что необходимо учитывать при выборе лечебной

тактики.

6.2.2. Клиника и диагностика инфекционных

осложнений повреждений черепа и головного мозга.

Наиболее тяжелыми осложнениями травм и ранений черепа и

головного мозга следует считать менингиты, энцефалиты и абс-

цессы головного мозга. При смешанных формах осложнений од-

новременно поражаются оболочки и вещество головного мозга.

Менингоэнцефалиты наиболее частое осложнение боевых повреж-

дений головного мозга. Реже энцефалит сочетается с множест-

венными мелкими абсцессами головного мозга, эта форма ослож-

нений получила название абсцедирующего энцефалита. Клиника

смешанных форм, при наличии некоторых отличий, проявляется

симптомами доминирующего в клинической картине одного их

этих осложнений.

Менингиты относятся к числу наиболее частых инфекцион-

ных осложнений. Различают лептоменингит, при котором поража-

ются главным образом мягкие мозговые оболочки , и пахименин-

- 293 -

гит - вовлечение в гнойный процесс твердой мозговой оболоч-

ки. По признаку преимущественной локализации процесса, ме-

нингиты разделяются на конвекситальные, при которых патоло-

гичекий процесс поражает оболочки мозга на своде, и базаль-

ные, характеризующиеся поражением оболочек основания черепа

и мозга с вовлечением корешков черепно-мозговых нервов. Па-

рабазальные менингиты чаще всего являются следствием расп-

ространения инфекции из поврежденных придаточных пазух уха и

носа.

Наиболее вероятным сроком развития менингитов являются

5 - 7 сутки после ранения на фоне обратного развития отека,

сопровождающегося раскрытием субарахноидальных пространств и

генерализацией инфекции из поверхностных отделов раневого

канала по оболочкам мозга. Фактором в наибольшей степени

провоцирующим осложнения в этот период времени является ран-

няя эвакуация пострадавших. Определение срока нетранспорта-

бельности для раненных в голову обусловлено временем форми-

рования спаек в оболочках головного мозга, составляющим 2 -

3 недели.

По клиническому течению различают острые менингиты,

развивающиеся в первые дни после травмы, и хронические ме-

нингиты, обусловленные периодическим поступлением инфекцион-

ного содержимого из гнойного очага.

Типичная форма менингита проявляется клинической карти-

ной складывающейся из менингеального и общемозгового синдро-

мов. В свою очередь, менингеальный симптомокомплекс складыва-

ется из симптомов раздражения мозговых оболочек( ригидность

мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена) и на-

- 294 -

личия характерных "воспалительных" изменений в цереброспи-

нальной жидкости. Общемозговые расстройства проявляются пси-

хомоторным возбуждением или угнетением сознания, сильной

головной болью, светобоязнью, тошнотой, рвотой, гиперестези-

ей кожных покровов, органов чувств.

Клиническая картина характеризуется острым началом, вы-

сокой лихорадкой, имеющей ремиттирующий или гектический ха-

рактер, тахикардией, нарастающим похуданием больного. Харак-

терны поза больного - положение на боку с приведенными к

животу ногами и запрокинутой головой, очаговые неврологичес-

кие симптомы представлены, прежде всего, нарушением функции

черепно-мозговых нервов (чаще возникает паралич глазодвига-

тельных мышц)

В крови имеет место выраженный нейтрофильный лейкоци-

тоз, достигающий 10 - 15 тыс. в 1 мкл., сдвиг формулы влево,

резкое ускорение СОЭ.

Основу диагностики составляет ликворологическое иссле-

дование. Важную информацию можно получить уже при внешнем

осмотре ликвора. Наличие даже легкой "мути" при визуальном

осмотре ликвора свидетельствует о высоком содержании формен-

ных элементов, превышающем 1000 клеток в 1 мкл.

По высоте плеоцитоза судят о клинической форме менинги-

та. При серозном менингите в 1 мкл. ликвора содержится до

200 - 300 клеток, при серозно-гнойном их число достигает 400

- 600, при увеличении числа лейкоцитов свыше 600 в 1 мкл.

менингит считается гнойным. Важное значение имеет и исследо-

вание лейкоцитарной формулы плеоцитоза. Преобладание в фор-

муле нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о прогрессиро-

- 295 -

вании процесса, возрастание же содержания лимфоцитов и

эозинофилов в клеточном "пейзаже" ликвора является высокоин-

формативным признаком стабилизации процесса и преобладания

механизмов санации ликвора.

Атипичные формы менингита характеризуются отсутствием

или слабой выраженностью оболочечных симптомов на фоне тяже-

лого состояния и высокого плеоцитоза. Подобная форма течения

процесса (менингит без менингита) характерна для ослаблен-

ных, истощенных раненых и свидетельствует о неблагоприятном

прогнозе.

Нередкой и своеобразной формой менингита является ме-

нингит на фоне субарахноидального кровоизлияния. Важным диф-

ференциально-диагностическим критерием выраженности воспали-

тельных изменений в оболочках при этом является определение

соотношения эритроцитов и лейкоцитов в осадке. В норме это

соотношение 1:600, 1:700, по мере нарастания инфекционных

осложнений соотношение меняется в сторону его уменьшения за

счет заметного нарастания числа лейкоцитов.

Энцефалит (воспаление мозга). Различают ограниченные и

диффузные его формы, среди них выделяют гнойные, гнойно-нек-

ротические, абсцедирующие, флегмонозные, гнойно-геморраги-

ческие и анаэробные формы. Началом энцефалита принято счи-

тать нагноение раневого канала и прилежащих к нему участков

мозга. Типичными сроками формирования этого грозного ослож-

нения принято считать 3-10 сутки после ранения. На фоне при-

ема антибиотиков сроки развития осложнений могут меняться,

клинические проявления энцефалита в этих случаях возникают у

раненых на 2 - 3 неделе после травмы.

- 296 -

Наиболее ранним и постоянным симптомом энцефалита явля-

ется головная боль, часто сопровождающаяся тошнотой рвотой.

Другим, не менее характерным клиническим признаком энцефали-

та безусловно следует считать патологическую сонливость, за-

торможенность больного, (сон с кашей во рту), ослабление

контроля за функцией тазовых органов.

Клиническая картина энцефалита характеризуется тяжелым

общим состоянием больного, развитием кахексии, общим оглуше-

нием мелким тремором во всех группах мышц. Появление экстра-

пирамидного тремора, высокой температуры, патологической

сонливости и резкой кахексии свидетельствует о поражении

глубинных отделов головного мозга и неблагоприятном прогно-

зе.

Характерна выраженность и многообразие очаговых симпто-

мов поражения мозга - парезов и параличей, нарушений зрения,

речи, слуха.

Большое диагностическое значение имеет исследование

ликвора. Важным диагностическим критерием в ликворологи-

ческой диагностике является содержание белка в спиномозговой

жидкости. Степень нарастания содержания белка в ликворе пря-

мо пропорциональна выраженности воспалительного процесса в

веществе мозга. Выраженность плеоцитоза при этом не отражает

тяжести энцефалита, а характеризует степень вовлеченности в

этот процесс оболочек мозга. Обычно, на уровне небольшого

увеличения числа форменных элементов в ликворе отмечается

прогрессивное нарастание белка, сахара.

Весьма характерны местные изменения в ране при энцефа-

лите. Отсутствует или резко ослабевает пульсация мозга, на-

- 297 -

растает выбухание его в трепанационный дефект, возникает

протрузия головного мозга.

Температурная реакция и изменения крови носят традици-

онный для инфекционно-воспалительных процессов характер.

Абсцессы мозга. Абсцессом головного мозга принято счи-

тать только гнойную полость имеющую капсулу, что принципи-

ально отличает этот вид осложнений от нагноения раневого ка-

нала и абсцедирующего энцефалита. Формирование отграниченной

гнойной полости в веществе мозга чаще всего является следс-

твием энцефалита, представляя собой один из вариантов его

исхода. Основными причинами возникновения абсцессов головно-

го мозга являются низкое качество хирургической обработки

раны мозга, плохое дренирование, не удаленные в процессе хи-

рургической обработки инородные тела.

В большинстве случаев абсцессы формируются вокруг внед-

рившихся в мозг костных отломков, однако, они могут образо-

вываться так же за счет нагноения очагов размозжения голов-

ного мозга, внутримозговых гематом.

По срокам возникновения абсцессы принято делить на ран-

ние и поздние. К поздним абсцессам относятся гнойники форми-

рующиеся позже 3 месяцев.

Ранние абсцессы в своем развитии проходят ряд последо-

вательных стадий: гнойно-некротического энцефалита, формиро-

вания пиогенной капсулы и манифестации абсцесса, терминаль-

ную стадию.

Клинические проявления ранних абсцессов головного мозга

имеют много общего с картиной ограниченного гнойного энцефа-

лита, поскольку представляют собой , по сути дела, динамику

- 298 -

одного гнойно-инфекционного процесса, его следующую стадию.

Диагностика абсцессов сложна и решающую роль в ней иг-

рают общемозговые симптомы и лабораторные методы исследова-

ния. Характерными клиническими проявлениями могут считаться

Характеристики

Список файлов реферата