89066 (678010), страница 34

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 34)

Ведущим в определении лечебной тактики являются кли-

нические прявления прогрессирующей гидроцефалии.

Вариант шунтирующией операции определяется индивиду-

ально для каждого больного, в зависимости от формы гидроце-

фалии, степени нарушения резорбции ликвора, выраженности

вентрикуломегалии, наличия ассиметрии в размерах желудочков

или сторонности порэнцефалии,возраста, соматического состоя-

ния, обусловленного предшествующей травме патологией.

Длительная катетеризация подключичных вен с целью

проведения трансфузионной терапии у больных в остром периоде

тяжелой черепно-мозговой травмы может приводить к облитера-

ции или частичному тромбированию. В этих случаях выполнение

вентрикулоатриостомии противопоказано.

Повышение цитоза в ликворе (до 30 клеток в 1мм при

отсутствии менингоэнцефалита), а также сердечная патология

являются прицинами, по которым следует отказаться от отведе-

ния ликвора в венозную систему.

Гиперпротеинорахия служит основанием для отказа от

выполнения вентрикулоперитонеостомии, так как это может при-

вести к возникновению перитонеальных кист.

При вентрикулоперитонеостомии и вентрикулоатриосто-

- 261 -

мии используются шунтирующие системы с низким или средним

уровнем давления для открытия клапана. Для люмбоперитонеос-

томии находят применение , в большинсве случаев бесклапанные

системы.

В целях предупреждения развития оболочечной гемато-

мы, гидромы или щелевидных желудочков необходимо избегать

чрезмерного дренирования ликвора из желудочков.

После выполнения шунтирующих операций достигается

значительное улучшение, особенно у больных с окклюзионной и

гипертензионной формами. Наблюдается исчезновение симптомов

внутренней гипертензии - улучшается общее состояние больных,

уменьшаются или исчезают головные боли. Также отмечается

регресс пролапса мягких тканей и появляется западение в об-

ласти костных дефектов, что позволяет выполнить их пластиче-

кое замещение. Рекомендуется при выполнении пластики подтя-

гивать и фиксировать узловыми швами твердую мозговую оболоч-

ку к внутренней поверхности трансплантата с целью профилак-

тики образования полости между ними.

На результы лечения при различных формах гидроцефалии

значительное влияние оказывают неврологические и психические

нарушения вследствии тяжелой черепно-мозговой травмы , на

фоне которых развивалась болезнь. Также большое значение

имеют сроки, прошедшие после травмы и начала прогрессирова-

ния посттраматической гидроцефалии. При оценке эффективности

необходимо учитывать степень инвалидизации до операции.

Прогноз для жизни при хирургическом лечении посттравма-

тической гидроцефалии благоприятен. Восстановление трудоспо-

собности и социальная реабилитация зависит во многом от фо-

- 262 -

на, на котором развивается гидроцефалия, ее формы, длитель-

ности, возраста пострадавших.

6.1.3 Посттравматическая эпилепсия

Посттравматическая эпилепсия - одно из серьезных, мучи-

тельных, тяжело инвалидизирующих последствий повреждений че-

репа и головного мозга. Эпилептические припадки могут поя-

виться на всех этапах травматической болезни головного моз-

га. В раннем периоде они часто бывают эпизодическими, как

следствие преходящих причин и с устранением последних, прек-

ращаются навсегда. К таким причинам можно отнести инородные

тела и гематомы, гнойные осложнения ( энцефалиты и абсцессы

мозга).Явления местного раздражения часто обусловливают воз-

никновение припадков фокального, джексоновского типа, кото-

рые могут генерализоваться.Устранение вышеуказанных небла-

гоприятных факторов приводит к излечению в 2/3 случаев.

Вместе с тем отмечено, что больные с ранними эпилептическими

припадками более склонны к развитию стойкой эпилепсии.

Эпилептические припадки, возникающие в поздних периодах

ранений и травм, в отличие от ранних припадков , более пос-

тоянны, в ряде случаев эпилептическая симптоматика настолько

преобладает в клинической картине, что заболевание трактует-

ся как травматическая эпилепсия.Травматической эпилепсией

должны называться такие формы эпилепсии, причиной которых

была травма мозга и эпилептический синдром преобладает в

- 263 -

клинической картине.

Травматическая эпилепсия развивается в результате обра-

зования грубого оболочечно-мозгового рубца,нарушения ликво-

рообращения и кровоснабжения в травмированных участках го-

ловного мозга, которые вызывают гибель нервных клеток и при-

водят к развитию глиоза (В.С.Галкин,1954; А.Г.Земская,1964).

Данные о частоте травматической эпилепсии после огнест-

рельных ранений в разных войнах весьма разноречивы и колеб-

лются в широких пределах (от 1 до 60%). Во второй мировой

войне этот процент достигал 25-ти.

По данным большинства исследователей травматическая

эпилепсия чаще всего появляется в первые два года после ра-

нения или травмы, но нередки случаи возникновения припадков

и в более поздние сроки.Отмечается закономерность в сроках

появления припадков в зависимости от локализации ранений:

быстрее всего припадки формируются при ранениях области

центральных извилин ( в среднем через 1,5 года), далее сле-

дует теменная и лобная доли ( 4,5 и 5 лет);позже появляются

припадки после ранений височной и затылочной долей (7,5 и

10,5 лет). Этот факт, по-видимому, связан с тем, что области

центральных извилин и граничащие с ними являются наиболее

эпилептогенными.

Вид и тяжесть ранения головного мозга в значительной

мере определяют характер припадков.При ограниченных корко-

во-подкорковых ранениях эпилептогенная зона по данным ЭЭГ

обычно соответствует области дефектов черепа.При более мас-

сивном и глубоком повреждении мозга, эпилептогенная зона мо-

жет находиться вне пределов костного дефекта. При ранениях с

- 264 -

глубоким раневым каналом, эпилептогенная зона соответствует

определенному участку канала. Особенно тяжелые эпилептичес-

кие припадки наблюдаются при касательных и сегментарных ра-

нениях с повреждением желудочков, а так же при многоосколь-

чатых ранениях с веерообразным раневым каналом. Эти случаи

характеризуются большими эпилептическими припадками, а также

периодически наступающими сумеречными расстройствами созна-

ния.

Очаг поражения головного мозга накладывает отпечаток на

характер эпилептического припадка, что больше всего заметно

в ауре и начальных фазах припадка.

При лобных поражениях эпилептические припадки характе-

ризуются внезапной потерей сознания без ауры, поворотом го-

ловы и глаз в противоположную сторону, затем следуют судоро-

ги в противоположных конечностях, после чего припадок гене-

рализуется.

При очагах в области передней центральной извилины час-

то встречаются джексоновские судороги (парциальные судорож-

ные пароксизмы) или моторные ауры, которые предшествуют об-

щему эпилептическому припадку. Потеря сознания наступает

поздно, но больные часто забывают ауру из-за возникающей

ретроградной амнезии.

Очаги в области задней центральной извилины дают сен-

сорную ауру и боли во время общего припадка.

Особенно богатую клиническую картину обуславливают по-

ражения височных долей - отмечается сенсорная, обонятельная,

вкусовая или слуховая ауры, галлюцинаторная аура, ощущение

"уже виденного ";нередки ауры в виде патологических ощущений

- 265 -

во внутренних органах. Могут встречаться особые нарушения

сознания в виде страха, чувства тоски, своеобразные снопо-

добные состояния.

При повреждении затылочного полюса наблюдаются зритель-

ные элементарные симптомы, а при височно-затылочной локали-

зации повреждения отмечаются зрительные галлюцинации.

При глубоких повреждениях головнного мозга с вовлечени-

ем желудочков могут наблюдаться гиперкинезы экстрапирамидно-

го характера, вызывающие общие эпилептические припадки в ко-

торых преобладает тонический элемент.

Однако эпилептичесий приступ не всегда берет начало от

места ранения. Существуют зоны, при раздражении которых воз-

никают припадки - "курковые" зоны. К ним относятся адверсив-

ные поля и центры лицевой мускулатуры, даже при значительной

отдаленности очага поражения от этих центров, припадок может

начинаться с адверсии или подергивания лицевой мускулатуры.

При наличии нескольких очагов в мозгу могут поочередно воз-

никать припадки разных типов.

По видам эпилептических припадков на первом месте по

частоте стоят большие эпилептические припадки, в которых не-

редко выявляются компоненты локального поражения головного

мозга.Второе место занимают джексоновские припадки. Далее

следуют варианты различных пароксизмов, протекающих без по-

тери сознания: приступы перестезий или боли, преходящие на-

рушения речи, пароксизмы психических расстройств в виде раз-

личных форм нарушения сознания - малые припадки,или эпилеп-

тические автоматизмы.Сравнительно редко у больных травмати-

ческой эпилепсией наблюдаются большие эпилептические психо-

- 266 -

зы, развивающиеся обычно после серии больших эпилептических

припадков.

Послеприпадочные состояния в большинстве случаев харак-

теризуются сном,головной болью, общей слабостью, вялостью,

которые обычно сохраняются на протяжении 1-3-х суток после

припадка.В послеприпадочном периоде часто усугубляются или

появляются неврологические симптомы , свидетельствующие об

очаговом поражении головного мозга.

Расстройства психики у больных травматической эпилепси-

ей обычно не выступают на первый план, в отличие от больных

генуинной эпилепсией, они более благодушны, злобность и аг-

рессивность для них не характерны.Изменения характера у этих

больных ближе к общеорганическому типу, чем эпилептическому.

Варианты появления и течения травматической эпилепсии

разнообразны. Обычно за некоторое время до начала припадка

усиливается головная боль, ухудшается общее самочувс-

твие.Возникновению первых припадков способствуют различные

провоцирующие факторы: нервные потрясения, перенесенные ин-

фекции, прием алкоголя, перегревание организма. Появившись,

эпилептические припадки не сразу становятся регулярными,

обычно для этого требуется определенное время - от несколь-

ких месяцев, до нескольких лет.

Неврологические нарушения наблюдаются у большинства

больных.Чаще всего это двигательные расстройства, начиная от

рефлекторной асимметрии и кончая глубокими параличами.У по-

ловины больных парезы сочетаются с нарушениями чувствитель-

ности по гемитипу. При поражении теменных и затылочных об-

ластей наблюдаются расстройства чувствительности без наруше-

- 267 -

ния движений. Речевые расстройства в виде различных афазий

встречаются у 1/5 больных, также нередки нарушения полей

зрения в виде гемианопсических выпадений в результате пора-

жения зрительного тракта или зрительного анализатора.

Обследование больных травматической эпилепсией в клини-

ке нейрохирургии ВМедА обнаружило недостаточно квалифициро-

ванно выполненную первичную хирургическую обработку ранения

черепа и головного мозга у половины больных: плохая обработ-

ка костного дефекта, неудаленные костные отломки и металли-

ческие осколки, доступные для удаления.

При травматической эпилепсии после огнестрельных прони-

кающих ранений черепа, вопрос о показаниях к хирургическому

лечению не может быть решен без тех сведений, которые дают

компьютерная томография и пневмоэнцефалография (локализация

оболочечно-мозгового рубца, его протяженность и глубина, от-

ношение к боковым желудочкам, состояние последних, локализа-

ция инородных тел по отношению к желудочкам мозга).Эти изме-

нения, за редким исключением, имеются у всех больных с трав-

Характеристики

Список файлов реферата