CBRR4319 (677288), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

ния. Развивается при выраженной портальной гипертензии,

когда большая часть портальной крови сбрасывается через

порто-кавальные шунты в общий кровоток.

- 51 -

Подавляющее число гепатологов разделяют гепатоцереб-

ральную недостаточность на три стадии, выделяя в каждой из

них главные признаки:

1 стадия - стадия эмоционально-психических расстройств.

2 стадия - стадия неврологических расстройств с нарушением

сознания.

3 стадия - стадия отсутствия сознания (комы).

Механизмы развития печеночнной комы носят сложный ха-

рактер и изучены далеко не полностью. Современное представ-

ление о печеночной коме возникло на основании представления

о той важной роли, которую печень играет в обезвреживании

различных веществ, поступающих из кишечника в кровь.

Общепризнано, что клиническая картина комы определяет-

ся токсическим повреждением головного мозга. Однако, какие

именно химические вещества обусловливают это повреждение и

образуются ли они вне головного мозга и проникают в спино-

мозговую жидкость или образуются в самом мозгу, остается не

сным.

Большинство гипотез обсуждают нарушения метаболизма

аммиака в патогенезе комы. Аммиак образуется во всех тканях,

где происходит обмен белков и аминокислот. Однако наибольшее

его количество поступает в кровеносное русло из желудоч-

но-кишечного тракта.

Помимо этого, при печеночной коме наблюдается увеличе-

ние содержание в крови других веществ, возникающих в процес-

се белкового обмена: аминокислот и продуктов их обмена - фе-

нолов, индолов, амино; производных пировиноградной и молоч-

ной кислот - ацетоина и 2,3-бутиленгликоля.

У больных печеночной комой отмечается значительное по-

вышение содержания в крови низкомолекулярных жирных кислот -

масляной, капроновой, валериановой, которрые также рассмат-

риваются как церебротоксические субстанции.

При печеночной коме наблюдается повышение содержания в

крови прямого и непрямого билирубина, конъюгированных и не-

конъюгированных желчных кислот, особенно,хенодезоксихолевой.

Обсуждается значение нарушения электролитного обмена и

кислотно-основного равновесия в патогенезе печеночной комы.

- 52 -

При экзогенной коме отмечают гипокалиемию и снижение внут-

риклеточного уровня калия, гипокалиемический внеклеточный

алкалоз в сочетании с внутриклеточным ацидозом. Считают, что

это способствует усилению токсического действия аммиака.

Таким образом, при гепатоцеребральной недостаточности

имеет место накопление в крови различных церебротоксических

веществ. Для экзогенной комы характерно нарастание уровня

аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов об-

мена веществ. Для экзогенной характерно нарастание уровня

аммиака, для эндогенной - других промежуточных продуктов об-

мена веществ: ароматических и серусодержащих аминокислот,

пировиноградной, молочной, кетоглутаровой и лимонной кислот,

ацетона, 2,3-бутиленгликоля, низкомолекулярных жирных кислот.

В последнее время накопилось достаточно данных, раск-

рывающих взаимоотношения печени и головного мозга. Результа-

ты этих исследований в основном могут быть сведены к трем

наиболее распространенным в настоящее время концепциям, ко-

торые пытаются объяснить механизмы церебральных нарушений

при печеночной коме:

1. теория ложных мозговых переносчиков.

2. Теория сниженного энергометаболизма.

3. Теория прямого мембранного нейроэффекта.

Согласно ПЕРВОЙ теории, в качестве ложных мозговых пе-

реносчиков выделяют: биогенные амины - октопамин, бета-фени-

лэтиамин; некоторые низкомолеклярные жирные кислоты - масля-

ная, валериановая, капроновая; аминокислоты - фенилаланин,

триптофан. Указанные соединения при печеночной коме могут

аккумулироваться в центральной нервной системе, вытесняя

нормальные нейромедиаторы, и блокировать генерацию и прове-

дение нервных импульсов.

Согласно ВТОРОЙ теории - теории сниженного энергомета-

болизма, при печеночной коме происходит снижение потребления

кислорода клетками головного мозга, что приводит к снижению

образования энергии в форме АТФ. Кроме того, отмечается по-

вышение активности ферментов класса АТФ-аз. А также, имеет

место нарушение включения пировиноградной кислоты в цикл

Кребса, что в еще большей степени усугубляет энергодефицит.

Таким эффектом обладает аммиак и альфа-кетоглутаровая кисло-

- 53 -

та.

ТРЕТЬЯ теория - теория прямого мембранного нейроэффек-

та, связана с действием церебротоксинов на трансмембранный

потенциал нервных клеток путем изменения активности нат-

рий-калиевой АТФ-азы, что может привести в входу внутрь

клетки избытка натрия и калльция.

ЖЕЛТУХИ

Под ЖЕЛТУХОЙ понимают желтое окрашивание кожи, склер и

слизистых оболочек в результате пропитывания тканей желчными

пигментом - билирубином. Желтуха, связанная с гипербилируби-

немией, является истинной желтухой. Гораздо реже встречаются

так называемые ложные желтухи. Их основные причины:

1) прокрашивание покровных тканей лекарствами (акрихин и

другие),

2) прокрашивание покровов естественными пищевыми красителями

(морковь, тыква и т.д.).

Предлагаю Вам деление желтух, представленное в моног-

рафии А.И.Хазанова:

1. Надпеченочные (гемолитические анемии).

2. Внутрипеченочные:

- паренхиматозно-микросомальные (синдром Жильбера),

- паренхиматозно-цитолитические (острые гепатиты, хрони-

ческие активные гепатиты, обострение циррозов печени,

"шоковая печень"),

- паренхиматозно-экскреционные (синдром Дабина-Джонсона),

- паренхиматозно-холестатические (острый лекарственный

гепатит с холестазом - тестостероновый),

- канализационно-холестатический (острый вирусный, алко-

гольный гепатиты с холестазом, первичный билиарный ге-

патит с холестазом, первичный билиарный цирроз печени).

3. Подпеченочные (канализационно-обструкционные).

Патофизиология гипербилирубинемии

(желтуха).

Поскольку билирубин образуется при распаде гема, он за-

бирается из крови печенью, в печени коньюгируется с глюкуро-

- 54 -

новой кислотой и в виде в виде коньюгированного билирубина

выделяется в желчь, а также при заболеваниях печени появля-

ется снова в крови в больших количествах (рис.34.18), причем

для возникновения гипербилирубинемии предлагается 5 основных

механизмов:

1. Избыточная продукция билирубина;

2. Уменьшение поглощения билирубина печенью из крови;

3. Уменьшение коньюгации билрубина с глюкуроновой кислотой в

печени;

4. Нарушение печеночной секреции коньюгированного билирубина

в желчь;

5. Повышенное обратное выведение билирубина из гепатоцитов

и/или желчных капилляров.

Нормальный уровень билирубина в плазме составляет

0.3-1.0 мг/дл (5-17 мкМ/л) и у здоровых людей структурно он

предстваляет собой неконьюгированный билирубин. Если уровень

в плазме неконьюгированного билирубина составляет от 1 до 14

мг/дл (17-68 мкМ/л), то это является причиной гемолиза и/или

нарушений функций печени. Если уровень билирубина переходит

уровень 4 мг/дл (68 мкМ/л), то это является свидетельством

нарушения функции печени, независимо от того, имеет ли место

одновременно гемолиз или нет, поскольку максимально достижи-

мая скорость образования билирубина (8-кратная норма) не мо-

жет приводить к появлению более высокого уровня в плазме не-

коньюгированного билирубина чем 3.5-4.0 мг/дл (60-68

мМоль/л) (4). Хотя при остром гемолитическом кризе образова-

ние билирубина и, таким образом, уровень неконьюгированного

билирубина в плазме превосходит значение 4 мг/дл (68

мкМоль/л) (например, при серповидноклеточной анемии или при

пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Неконъюгированная гипербилирубинемия.

Неконъюгированная гипербилирубинемия может наблюдается

при:

1. возросшем образовании билирубина вследствие гемолиза или

неэффективного эритропоэза;

2. при нарушении поглощения билирубина печенью;

3. при нарушении конъюгации билирубина в печени.

- 55 -

Повышенное образование билирубина.

Повышенное образование билирубина может иметь место при

гемолизе или при, так называемой, шунтовой билирубинемии.

Гемолиз. В норме ежедневно разрушается около 1% цирку-

лирующего объема крови (около 50 мл) и, таким образом, около

7 г гемоглобина. Поскольку из 1 г гемоглобина, то при физио-

логических условиях ежедневно из гемоглобина образуется при-

мерно 250-300 мг билирубина (78). Благодаря причинам, опи-

санным выше, повышенное образование билирубина в плазме при

гемолизе незначительно. Хотя для гемолитической желтухи по-

вышение неконъюгированного билирубина является характерным,

также концентрации конъюгированного билирубина (< 15% общего

билирубина в плазме) в сыворотке повышается. Это может объ-

ясняться или одновременным нарушением функции печени или при

гемолитическом кризе можно объяснить тем, что количество

имеющегося билирубина превосходит максимум желчного транс-

порта для конъюгированного билирубина в печени. Увеличенный

неконъюгированный билирубин может иметь место также при рас-

паде гематом, например, после тяжелого инфаркта легких или

после травмы.

Шунтовая гипербилирубинемия.

Часть суточного оборота происходит не из распада гемог-

лобина чистых эритроцитов, а или ин печени (посредством

расрпада гема или гемопротеинов) или из костного мозга (пос-

редством распада гема, который не используется для эритропо-

эза или посредством распада незрелых клетое красного ряда).

Это, так называемый, "рано маркированный" билирубин (шунто-

вый билирубин) (72) может составлять до 25% ежедневного обо-

рота билирубина, причем 22% падает на печень в качестве ис-

точника билирубина и только 3% на костный мозг вследствие

неэффективного эритропоэза.

При некоторых болезнях, как талассемия, пернициозная

анемия, или врожденная эритропоэтическая порфирия или при

более редкой идиопатической дизэритропоэтической желтухе мо-

жет возрастать неэффективный эритропоэз, так что увеличенный

распад незрелых клеток эритропоэза может приводить к возрос-

- 56 -

шему образованию "рано маркированного" билрубина с повышени-

ем неконъюгированного билирубина в сыворотке (шунтовая ги-

пербилирубинемия). Не только повышенная продукция билирубина

является причиной подъема неконъюгированного билирубина в

крови, а также нарушение поглощения билирубина печенью и на-

рушение конъюгации билирубина являются причинами хронической

неконъюгированной гипербилирубинемии.

Нарушение поглощения печенью билирубина.

Хотя многочисленные медикаменты могут взаимодействовать

в печени с билирубином в процессе поглощения, наиболее час-

тым нарушением поглощения билрубина в печени является синд-

ром Жильберта.

Синдром Жильберта (юношеская перемежающаяся желтуха).

Этот синдром характеризуется легкой, хронически-перемежаю-

щейся доброкачественной неконъюгированной гипербилирубинеми-

ей без билирубинурии и без признаков заболевания печени (34).

Частота этого синдрома составляет 3-7%, причем, мужчины

болеют чаще, чем женщины. Желтуха обнаруживается во время

2-го или 3-го десятилетия жизни. Только у 30%, возникает

желтуха, и часто неконъюгированная гипербилирубинемия наблю-

дается только в связи с ограничениями питания, например,

после операций. Гистология печени, за исключением сходного с

липофусцином пигмента, не обнаруживает каких-либо аномалий.

Концентрации неконъюгированного билирубина в плазме, как

правило, лежат ниже 6 мг/дл (103 мМоль/л) и во многих случа-

ях даже ниже 3 мг/дл (51 мМоль/л), они ежедневно подвергают-

ся колебаниям. Для синдрома Жильбера характерен необъяснимый

подъем неконъюгированного билирубина в 2-3 раза после дли-

тельного голодания в течении 48 часов (90).

Внутривенная инъекция никотиновой кислоты (50 мг), ко-

торая конкурирует за поглощение билирубина печенью (28) и

также то нарушает глюкуронированию билирубина, приводит у

больных с синдромом Жильбера к 2-3-х кратному повышению не-

конъюгированного билирубина вплазме. Функциональные тесты

печени, включая уровень желчных кислот в сыворотке, обычно

нормальны, за исключением легкого нарушения клиренса бром-

сульфамина и индоцианового зеленого. Причина повышения не-

Характеристики

Список файлов реферата