CBRR4319 (677288), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

повреждения паренхимы печени.

Печеночная энцефалопатия (печеночная

кома) - недостаточность печени.

Понятие "печеночная энцефалопатия (печеночная кома)"

- 63 -

включает в себя все неврологические и психические проявления

нарушенной функции мозга, которые могут наступить в связи с

тяжелым острым или хроническим заболеванием печеник или

вследствие обхода печени посредством образования портосис-

темных анастамозов (портосистемная энцефалопатия). Поэтому,

можно принять классификацию, не смотря на различные этиоло-

гические факторы печеночной энцефалопатии при острых наруше-

ниях функции печени и прициррозе печени с или без хроничес-

кого портально-системного анастомоза.

Печеночные энцефалопатии при острых

нврушениях функции печени

Острое нарушение функции печени может наступать как ос-

ложнение при многих заболеваниях печени. острый вирусный ге-

патит, острое ожирение печени при беременности, гепатит,

вызванные галотаном, парацитомолом или другими медикамента-

ми, отравление мухомором или синдром Рейе (выраженная жиро-

вая инфильтрация печени, в основном у детей вследствие ви-

русных инфекций) могут также приводить к острому нарушению

функции печени, как кардиальная декомпенсация (в особенности

при циррозе печени) или тяжелых хронических заболеваниях пе-

чени. Поэтому, острое поражение функции печени характеризу-

ется как синдром различного генеза, который обнаруживается

клинически не только по проявлениям печеночной энцефалопа-

тии. Синдром острого поражание печени может иметь место

вследствие повреждений гепатоцитов также с желтухой, асци-

том, лихорадкой, а также с сердечно-легочными проявлениями

недостаточности. Больные обнаруживают очень часто кровотече-

ния - также вследствие недостаточного синтеза факторов свер-

тывания крови - в верхнем желудочно-кишечном тракте. Быстрое

уменьшение величины печени свидетельствует о массивном расп-

лавлении печени. Возникает опасность гипогликемии, поскольку

инсулин в печени разрушается недостаточно, и накопление гли-

когена и глюконеогенез печени повреждены. Может обнаружи-

ваться "Foefor hepaticus", сладковатый запах выдыхаемого

воздуха. Он ведет происхождение из кишечного тракта, и обус-

ловлен метилмеркаптаном, продуктом микробного распада метио-

нина, который содержит в выдыхаемом воздухе. Лабораторно-хи-

- 64 -

мически острое поражение функции печени в ранней фазе харак-

теризуется сильным повышением трансаминаз, GLDH, ЛДГ и били-

рубина. Псевдохолинэстераза вследствие длинного времени по-

лужизни (21 день) при остром поражении печени вследствие ге-

патита снижается незначительно или остается нормальной, при

остром поражении печени вследствие цирроза сильно уменьшает-

ся. Факторы свертывания II, V, VII и X со своими значениями

времени полужизни значительно понижены. Изменение электроли-

тов характеризуются гипокалиемией и гипокальциемией, измене-

ния кислотно-щелочного равновесия характеризуются алкалозом

(поражения функции печени при циррозе печени), а также аци-

дозом (поражения функции печени при гепатите). Повышение

уровня альфа1-фетопротеина в крови может свидетельствовать о

регенерации клеток печени.

Клинические проявления печеночной

энцефалопатии.

Синдром печеночной энцефалопатии характеризуется изме-

нениями личости с уменьшением способностей памяти, нарушени-

ем сознания, нарушениями моторики и изменениями лабораторных

параметров. Моторные нарушениея обнаруживаются по изменению

возбудимости мышц, которая может проявляться от гиперрефлек-

сии до арефлексии. Особено типичным проявлением является

тремор, который проявляется у вытянуто дорзально рук с рас-

топыренными пальцами. В соответствии степенью тяжести пече-

ночной энцефалопатии различают 4 стадии комы, которые нарас-

тают от легкой утомляемости, уменьшения степени реакции и

сонливости (стадия комы I) до безрефлексного состояния, ког-

да нет реакции на боль (стадия комы IV). Определение стадии

комы важно в прогностическом отношении.

Патогенез печеночного энцефалопатии.

Патогенез печеночного энцефалопатии неизвестен, причем

этот синдром характеризуется метаболическими нарушениями,

поскольку неврологическая симптоматика может быть полностью

обратимой. За патогенез печеночной энцефалопатии ответстве-

ны: 1. необезвреживаемые в печени продукты метаболизма; 2.

образование ложных нейротрансмиттеров и 3. возросшее образо-

- 65 -

вание нормальных нейротрансмиттеров.

Печеночная энцефалопатия вследствие необезврежи-

ваемых печенью продуктов метаболизма.

К веществам, которые при заболеваниях печени обезврежи-

ваются неполностью, и ответственны за возникновение печеноч-

ной комы, могут быть причисленны: меркаптан, низкомолекуляр-

ные жирные кислоты, которые образуются вследствие бактери-

ального распада нерезорбируемых жиров в кишечнике, при не-

достаточности печени и/или наличии портосистемных анастамо-

зов вследствие недостаточного обезвреживания попадают в пе-

риферическую циркуляцю и в центральную нервную систему, где

оказывают нейротоксическое воздействие, механизм такого воз-

действия не ясен.

Роль аммиака при печеночной энцефалопатии.

В кишечнике ежедневно из белков, поступающих с питани-

ем, ежедневно образуются 4 г аммиака, аммиак образуется так-

же при распаде глутамина и мочевины (бактериальными уреаза-

ми). После кишечного всасывания происходит окончательное

обезвреживание аммиака в печени, где ионы аммония вовлекают-

ся в цикл мочевины (см.рис.34.5) и мочевины выводится через

почки.

При заболеваниях печени обезвреживание аммиака в печени

ограничено вследствие уменьшения синтеза мочевины при пони-

жении активности ключевого фермента цикла мочевины. С другой

стороны, гипераммониемия (аммоний = сумма ионизированного

NH 43 0 и ионизированного NH 44 5+ 0) может усиливаться, в особенности

при циррогзе печени также вследствие окольного течения бога-

той аммиаком крови воротной вены мимо печени через портосис-

темные анастомозы. Аммиак проходит через гематоэнцефаличес-

кий барьер в головной мозг. Имеющаяся при циррозе печени

тенденция к алкалозу способствует переходу аммака через ге-

матоэнцефалический барьер в мозг, поскольку алкалоз приводит

к сдвигу равновесия диссоциации:

NH 43 0 + H 5+ 0 = NH 44 5+

в направлении недиссоциированного аммиака и недиссоциирован-

ного аммиака легче проходит через клеточные мембраны. Если

- 66 -

значение рН в мозге меньше, чем в крови и в ликворе, то ам-

моний проникает в ткань мозга.

Участие аммиака в патогенезе печеночной энцефалопатии

следует из его повышенных концентраций в крови и ликворе,

причем патомеханизм токсичности аммиака для мозга до сих пор

однозначно не выяснен (49). Временное обезвреживание аммиака

в мозге достигается таким образом, что в астроцитах из глю-

тамата вследствие действия глютаминсинтетазы образуется глю-

тамина (рис.34.19). Образующийся в астроцитах глютамин может

или выводиться в кровоток в обмен на другие ионы аммония,

например, ароматические аминокислоты, или из астроцитов пе-

реходит внейроны. Здесь происходит отщипление аминогруппы с

помощью фермента глютаминазы. Возникающий глютамат переходит

в качестве нейротрансмитера в синаптическую щель или перево-

дится в гама-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая, со своей

стороны, также является нейротрансмитером (30).

На основе обезвреживания аммиака в мозге токсическое

воздействие в мозге при гипераммониемией объясняется тем,

что пул глютамата в мозгу снижается (рис.34.20); это может

иметь обратное воздействие на обеспечение энергией митохонд-

риями мозга через комплексный обмен метаболитов. С другой

стороны, это происходит посредством увеличенного образования

глутамина и увеличенного притока аминокислот в ЦНС, посколь-

ку глутамин обеспечивает обмен аминокислот плазмы через ге-

матоэнцефалический барьер в направлении крови. Поскольку при

циррозе печени в плазме доминируют ароматические аминокисло-

ты, таким образом, наступает увеличенный приток ароматичес-

ких аминокислот в мозг, которые метаболизируются до ложных

нейротрансмиттеров (рис.34.20)(23).

Кроме того, образующиеся из лактулазы/лактитола кислоты

обладают влиянием на число микробов и выработку ими аммиака.

Печеночная энцефалопатия вследствие

образования ложных нейротрансмиттеров

Поскольку при циррозе печени в сыворотке наблюдается

изменение аминокислотного спектра с повышением ароматических

аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) и понижение

содержания разветвленных аминокислот (лейцин, изолейцин и

- 67 -

валин), то такой баланс аминокислот представляет собой выда-

ющийся фактор в патогенезе печеночной энцефалопатии

(стр.871). Поскольку разветвленные и и ароматические амино-

кислоты конкурируют за общую транспортную систему гематоэн-

цефалического барьера, то при хронических заболеваниях пече-

ни в плазме повышается содержание указанных ранее аромати-

ческих аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан), кото-

рые принимают участие в мозге в обмене на глютамин

(рис.34.20). В ЦНС фенилаланин тормозит тирозин-3-моноокси-

геназу, так что путь синтеза нормальных трансмиттеров допа-

мина и нормадреналина блокируется. Фенилаланин и тирозин

вместо этих трансмиттеров переходят в ложные трансмиттеры

фенилэтаноламин и октопамин. Действие октопамина при нейрот-

рансмиссии составляет только пятую часть от действия норад-

реналина. Таким образом, ложные нейротрансмиттеры приводят к

неправильной нейротрансмиссии и таким образом обуславливает-

ся печеночная энцефалопатия (26).

В качестве терапевтического последствия этой гипотезы

возникновения печеночной энцефалопатии успешно предложено

внутривенное введение разветвленных аминокислот для лечения

печеночной комы (27). Действие усматривается в том, что вво-

димые разветвленные аминокислоты конкурируют за общую транс-

портную систему гематоэнцефалического барьера с повышенным

при циррозе печени ароматическими аминокислотами и, следова-

тельно, тормозят образование ложных нейротрансмиттеров.

Печеночная энцефалопатия вследствие увеличенного

образования нормальных нейротрансмиттеров

Нормальные нейротрансмиттеры, которые могут вследствие

повышения их концентрации в ЦНС участвовать в патогенезе пе-

ченочной энцефалопатии, представлены серотонином и ГАМК.

Поскольку при хронических заболеваниях печени уровень

ароматической аминокислоты триптофана в сыворотке повышается

и она в больших количествах проходит через гематоэнцефали-

ческий барьер, то триптофан в качестве исходного субстрата

для нейротрансмиттера серотонина в ткани мозга и, таким об-

разом он становится ответственным за патогенез печеночной

энцефалопатии.

- 68 -

Ингибиторно действующий нейротрансмиттер ЦНС, ГАМК, об-

разуется в кишечнике микроорганизмами (например, Eschtrichia

coli) посредством декарбоксилирования из глюмата и может при

недостаточности печени вследствие уменьшенного почечного

клиренса через гематоэнцефалический барьер поступать в ЦНС в

больших количествах. В мозгу при недостаточности печени

предполагается большое число рецепторов для ингибиторно

действующего нейротрансмиттера ГАМК. Таким образом изменяет-

ся неуротрансиссия в ЦНС, и, следовательно, таким образом

может обсуждаться патогенетическая роль ГАМК в синдроме пе-

ченочной энцефалопатии (41)(рис.34.20).

Характеристики

Список файлов реферата