CBRR4319 (677288), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

систематизации болезней - этиологический, патогенетический,

морфологический, клинический - при болезнях печени взаимно

переплетаются. С одной стороны, различные этиологические

факторы вызывают один и тот же клинико-морфологический тип

поражения органа, а с другой - один и тот же причинный фак-

тор ответственен за различные клинико-морфологические формы.

Пример: много причин - гепатит; лекарства - гепатит, гепатоз

и т.д.

Кроме того, одно заболевание может проходить опреде-

ленную эволюцию, переходя из одной нозологической формы в

другую.

Пример: жировой гепатоз - хронический гепатит - цирроз.

В предлагаемой Вам классификационной схеме положены

три обобщенных критерия: 1) этиологический и патогенетичес-

кий; 2) морфологический и 3) клинический.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ

2А. БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (нозологические формы):

1. ПОРОКИ положения и формы печени.

2. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:

1) Гепатиты (болезни воспалительного характера):

- инфекционные;

- токсические (включая лекарственные и алкогольные):

а) острые;

б) хронические.

2) Гепатозы (болезни дистрофического и обменного ха-

рактера):

- наследственные (обменные);

- токсические (включая лекарственные и алкогольные).

а) острые;

б) хронические.

3) Циррозы;

4) Фиброз.

3. ОЧАГОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ:

1) Опухоли;

2) Абсцесс;

3) Кисты.

4. БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ.

2Б. ПЕЧЕНОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (поражение печени при других заболе-

2ваниях и состояниях):

1. Нарушение печени при беременности;

2. Поражение печени при инфекциях и инвазиях:

1) Вирусные инфекции;

2) Бактериальные инфекции;

3) Микозы;

4) Протозойные инфекции;

5) Гельминтозы.

3. Поражение печени при болезнях внутренних органов и

системных заболеваниях:

1) Желудка, кишечника, желчевыводящих путей, поджелу-

дочной железы;

2) При сердечно-сосудистой недостаточности;

3) Эндокринной системы;

4) Органов кроветворения;

5) Соединительной ткани;

6) Саркоидозе.

Представленная классификация хорошо согласуется с пе-

речнем болезней печени, включенным в их стандартную номенк-

латуру, разработанную Всемирной ассоцией по изучению болез-

ней печени.

В настоящее время широкое распространение получил

синдромальный принцмп классификации нарушений функции печени.

Выделяют следующие печеночные синдромы:

z1. Цитолитический синдром;

2. Мезенхимально-воспалительный синдром, синдром повышенной

активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром;

3. Холестатический синдром, синдром нарушения секреции и

циркуляции желчи.

4. Синдром портокавального шунтирования печени, синдром

"отключения" печени, синдром портальной гипертензии;

5. Синдром печеночной недостаточности, гепатодепрессивной

синдром, гепатопривный синдром;

6. Синдром регенерации и опухолевого роста.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения

структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Эти

повреждения иногда ограничиваются только клеточными мембра-

нами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать

отдельные клетки в целом. Все же главным в цитоплазме следу-

ет считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно

на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного

слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление

липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой

для ряда субстанций, в первую очередь внутриклеточных фер-

ментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации

не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает

степени некробиозы, в клинической практике пользуются терми-

ном "некроз". Цитолитический процесс может поражать незначи-

тельное количество гепатоцитов, но нередко бывает более

распространенным, захватывая огромное количество однородных

клеток.

Цитолиз - один из основных показателей активности па-

тологического процесса в печени. Установление причин цитоли-

за играет важную роль в понимании сущности патологического

процесса.

В патогенезе цитолитического синдрома важную роль иг-

рают повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой ци-

топлазматической сети и, собственно клеточной мембраны.

Поражение митохондрий ведет к извращению процессов

- 41 -

окислительного фосфорилирования, вследствие чего падает кон-

центрация АТФ. Значительное снижение энергопродукции сопро-

вождается нарушением структуры и функции.

Важнейшую роль в цитолитическом синдроме играют гидро-

лазы лизосом. При повреждении лизосомальных мембран гидрола-

зы выходят в цитоплазму и оказывают деструктивное действие

на органеллы гепатоцитов. Но активация лизосомальных гидро-

лаз происходит на поздних этапах цитолитического синдрома.

Повреждение зернистой цитоплазматической сети - харак-

терная черта поражения гепатоцитов под воздействием различ-

ных факторов. При этом нарушается синтез структурных и функ-

циональных белков.

Важнейшую роль в патогенезе цитолитического синдрома

играет поражение клеточной мембраны. оно сопровождается как

быстрой потерей внутриклеточных компонентов - электролитов

(в первую очередь калия), ферментов, которые выходят во

внеклеточное пространство, так и повышение содержания в

клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации

во внеклеточной жидкости (натрия, кальция). Внутриклеточная

среда резко изменяется. Это ведет к расстройству отдельных

процессов в клетке. При этом особое значение имеет повышение

внутриклеточной концентрации кальция, которое усугубляет по-

ражение клеточных мембран и органелл. Тонкие молеклярные ме-

ханизмы повреждения клеточных мембран при развитии цитолити-

ческого синдрома еще изучаются. Не вызывает сомнения, что

различные повреждающие факторы оказывают при этом разное

действие. Имеют место ПОЛ, денатурация белка, нарушение ком-

позиция белка, нарушение композиции полисахаридов и другие

процессы.

остановимся на значение ПОЛ в развитии цитолитического

синдрома:

1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кис-

лоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физи-

ко-химические свойства липидного слоя мембраны и тем са-

мым усиливает ее проницаемость;

2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы могут приво-

дить к нарушению белковых структур клеточной мембраны,

усугобляя нарушения проницаемости;

- 42 -

По этипатогенетическому признаку различают несколько

вариантов цитолитического синдрома:

1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз -

прямое повреждающее действие этиологического агента:

1) вирусный;

2) алкогольный;

3) лекарственный.

2. Иммуноцитолиз - действие этиологического агента опосреду-

ется иммунопатологическими реакциями:

1) вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;

2) аутоиммунный.

3. Гидростатический цитолиз:

1) при развитии желчной гипертензии;

2) при развитии гипертензии в системе печеночных вен.

4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.);

5. Опухолевый цитолиз;

6. Нутритивный цитолиз:

1) при резком дефиците энергетической ценности пищи (об-

щее голодание);

2) при выраженном дефиците отдельных компонентов питания

(недостаток цистита, альлфа-токоферола и т.д.).

ИНДИКАТОРЫ цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изо-

цитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназа.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Большинство острых, а также активных хронических забо-

леваний печени протекают не только с цитолитическим синдро-

мом, но и с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и

составляет сущность мезенхимально-воспалительного синдрома.

В развитии этого синдрома большая роль принадлежит

взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вред-

носными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из

них являются антигенами. Антигенная стимуляция кишечного

происхождения наблюдается и внормальных условиях, но особо

значительных размеров она достигает при патологических сос-

- 43 -

тояниях.

Антигенная стимуляция, естественно, касается не только

элементов печени, более того, в нормальных условиях ее вне-

печеночный компонент немного превосходит печеночный. Однако

при многих заболеваниях печени резко возрастает роль пече-

ночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками

(купферовскими клетками и пр) антигенного ответа активная

роль в его возникновении принадлежит лимфоцитрано-плазмати-

ческим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты,

прежде всего, портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также

компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных

трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гумо-

рального и клеточного иммунитета.

Мезенхимально воспалительный синдром является выжением

процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и актива-

ции ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную

стимуляцию. ММезенхимально-воспалительный синдром определяет

активность патологического процесса, его эволюцию и предс-

тавляет собой сложную биологическую реакцию приспособитель-

ного характера, направленную на устранение соответствующих

паогенных воздействий.

Следствием антигенной стимуляции иммунокомплектных

клеток является иммунный ответ, который представляет собой

результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и

макрофагов. иммунноый ответ обеспечивает локализацию, разру-

шение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма

антигены.

ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома:

осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы), иммуногло-

булины, антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеар-

ные, гладкомышечные, митохондриальные), бета-2-микроглобу-

лин, оксипролин-пролин, проколлаген-111-пептид.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Холестатический синдром характеризуется либо первич-

ным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным

- 44 -

нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собс-

твенно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное

нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной ги-

пертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями

нормальному току желчи в желчевыводящих путях.

В клиническом плане следует различать два вида холестаза:

1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза);

2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).

Пока не общепризнано существование безжелтушной формы

холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо-

лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжул-

ташная стадия может длиться много месяцев и даже лет.

Изучение патогенеза холестатического синдрома показы-

вает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат-

раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого

комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били-

арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% хо-

лестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2%

билирубина.

Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи де-

лает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми-

целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех

составляющих, так как большинство этих компонентов плохо

растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нор-

мальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле-

жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродук-

ция холестерина возникает по разным причинам:

1. Гормональные нарушения:

- гиперпродукция плацентарных (гормонов);

- гиперпродукция тестостерона;

- гипер- или гипопродукция эстрогенов.

Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных

контрацептивов, лечение андрогенами.

2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холес-

терина, желчных кислот и других липидов.

Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная

желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестерине-

- 45 -

Характеристики

Список файлов реферата