Диссертация (1335939), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Отдельныйинтерес представляет возможность использовать сБСЖК при различных видахкардиохирургических вмешательств. Так, C. Liebetrau с соавторами выявилиповышение уровня сБСЖК уже через 15 мин после проведения транскатетернойаблациимежжелудочковойперегородкиубольныхгипертрофическойобструктивной кардиомиопатией, M. Thielmann с соавторами отмечают, чтосБСЖК позволяет значительно быстрее (уже через 1 ч), чем сТн I выявлятьпериоперационные ИМ у больных, прошедших АКШ, а M.S. Jо с соавторамиполагают, что сБСЖК является предпочтительным маркером для выявленияишемического повреждения миокарда у пациентов после кардиохирургическихопераций, в то время как МВ-КФК и сТн Т более чувствительны непосредственнок хирургическому повреждению миокарда [156, 189, 258].
Повышение уровнясБСЖК также описано у пациентов c ИМ 4а типа, развившимся после плановыхпроцедур ЧКВ [102].Концентрация сБСЖК может увеличиваться при некоторых внесердечныхзаболеваниях: тяжелой почечной или печеночной недостаточности, сепсисе,ишемическом инсульте, массивных ожогах и травмах, выраженной анемии игипертриглицеридемии, отражая, по-видимому, вторичное повреждение миокардапри этих состояниях [2, 100, 120, 213].
Имеются данные о повышение уровнясБСЖК после интенсивных физических нагрузок, в частности, у бегуновмарафонцев, при этом концентрации биомаркера возрастают значительно выше,чем вчТн I [193]. Доказано, что повреждение непосредственно скелетноймускулатуры не сопровождается значимым изменением уровня сБСЖК [27].33Снижение функции почек приводит к замедлению элиминации сБСЖК иповышению его концентрации в крови, возможно, даже в отсутствии значимогоповреждения миокарда. A.H. Kleine с соавторами выявили, что у пациентов с ИМи тяжелой хронической почечной недостаточностью (ХПН) концентрациямаркера оставалась повышенной более длительное время, чем у больных ссохраненной функцией почек [172].
J. Gоrski с соавторами отмечено, чтосодержание сБСЖК у больных терминальной ХПН, находящихся на гемодиализе,почти в 25 раз выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, а японскиеавторы обнаружили у пациентов, прошедших аортокоронарное шунтирование(АКШ), с уровнем клиренса креатинина (КК) ниже 40 мл/мин, более высокиеконцентрации сБСЖК [134, 213]. По данным H.A. Al-Hadi с соавторамиповышение уровня сБСЖК у диализных пациентов с ХПН наблюдалось в 100%случаев, в то время как сТн Т - только в половине [57]. Необходимо обратитьвнимание, что перечисленные работы выполнены на небольших выборках (от 7 до26 человек) и затрагивали только пациентов с тяжелой дисфункцией почек, в товремя, как влияние менее выраженного нарушения функции почек на изменениеклиренса сБСЖК остается недостаточно изученным.В 2007 г.
специалисты Национальной академии клинической биохимии(США) внесли сБСЖК в список биомаркеров некроза миокарда, отметивснижение его специфичности при повреждениях скелетной мускулатуры ипочечной недостаточности, а спустя четыре года эксперты Европейскогообщества кардиологов (ESC) указали, что определение сБСЖК может улучшитьдиагностику ОКСбпST в ранние сроки заболевания [140, 210]. Тем не менее,вплоть до настоящего времени среди специалистов нет единого мнения вотношениицелесообразностиприменениясБСЖКдлядиагностикиипрогнозирования течения ОКС [46, 80, 215].1.3.1.
Методы определения содержания сБСЖКСБСЖК по своему аминокислотному составу отличается от других изоформданногобелка,чтоделаетвозможнымегоопределениеспомощью34иммунохимическихметодик–иммуноферментногоанализа(ИФА),иммунотурбодиметрического (ИТДМ) и иммунохроматографического (ИХГМ)методов.Большинство работ, посвященных изучению сБСЖК у больных ОКС, быловыполнено при помощи ИФА или ИТДМ с использованием частиц латекса,покрытых мышиными моноклональными анти-сБСЖК антителами [90, 197]. В РФзарегистрирован и доступен набор реагентов «БСЖК-ИФА-Бест» (Новосибирск),предназначенный для определения концентрации сБСЖК в сыворотке крови спомощью «сэндвич»-варианта ИФА [39].Хотя количественные методики позволяют более точно оценить уровеньсБСЖК, их выполнение в ранние сроки ОКС оказывается менее полезным иудобным, поскольку требует наличия лабораторного оборудования, специальногоперсонала,значительныхвременныхиматериальныхрасходов.Дляпрактического применения большей значимостью обладают экспресс-методыдиагностики, основанные на иммунохроматографическом методе, позволяющиепровести качественную оценку содержания сБСЖК непосредственно у постелибольного, как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
Такие портативныетесты находят все большее применение в клинической практике, однакоисследования их эффективности не столь многочисленны и, в большинствеслучаев, выполнены на небольших выборках больных, а полученные результатыотличаются большим разбросом в показателях диагностической эффективности.Вработахзарубежныхавторовнаиболееизученкачественныйиммунохроматографический тест «CardiоDetect» (Rennesens GmbH, Германия),имеющий порог чувствительности к сБСЖК 7 нг/мл [61, 71, 88, 121, 123, 187, 190,198, 212, 278].
Публикации по другим качественным тестам для оценкисодержания сБСЖК с порогом определения биомаркера в пределах 4-7 нг/млединичны [188, 244, 245, 275, 277].В 2008 г. был зарегистрирован первый отечественный одностадийныйэкспресс-тест «КардиоБСЖК» (НПО «БиоТест», Новосибирск) для качественногоопределения сБСЖК в цельной венозной крови с использованием комбинации35специфичных моноклональных антител. Диагностический порог определениясБСЖК первоначально составлял 15 нг/мл, а время, необходимое для постановкитеста и получения результатов – 15-20 мин. В 2013 г. порог определениябиомаркера в данном тесте был снижен до 10 нг/мл.В 2011 г. был зарегистрирован тест-набор для качественного выявлениясБСЖК в капиллярной крови «КАРД-ИНФО» (ООО «ОФК-КАРДИО», Обнинск).Тест обладает более низким диагностическим порогом определения сБСЖК (7нг/мл), а использование капиллярной крови позволяет упростить процедурувзятия биообразцов.
На момент начала нашей работы данные о клиническомприменении теста «КАРД-ИНФО» и обновленного теста «КардиоБСЖК» убольных ОКС отсутствовали.Перспективные экспериментальные исследования еще одной отечественнойиммунохроматографической тест-системы для определения сБСЖК в сывороткекрови не получили дальнейшего продолжения [49].1.3.2. СБСЖК в диагностике острого коронарного синдромаИсследованияхарактеризуютсядиагностическойбольшойэффективностиразнородностьюпосБСЖКконтингентуприОКСвключенныхпациентов, срокам от начала заболевания, маркерам, с которыми проводилосьсравнение,методикамопределениясодержаниясБСЖКиоцениваемымхарактеристикам.
Проведенные работы можно разделить на те, в которых изучаливозможности самостоятельного определения сБСЖК (мономаркерный подход), ите, в которых оценивали эффективность сБСЖК в комбинации с другимимаркерами повреждения миокарда (мультимаркерный подход). Следует отметить,что и в том, и в другом случае, полученные результаты достаточнопротиворечивы и не позволяют сделать однозначного вывода не только о ролиопределения сБСЖК в диагностике ОКС, но и о целесообразности самойметодики в ведении больных различными формами ОКС.361.3.2.1. Диагностическая эффективность сБСЖК у больных ОКС посравнению с традиционными маркерами повреждения миокардаПервые работы, изучавшие диагностическую эффективность сБСЖК приОКС по сравнению с другими маркерами миокардиального повреждения,появились в конце 90-х годов.
J. Ishii с соавторами выявили превосходствосБСЖК в чувствительности, специфичности и диагностической точности передмиоглобином в первые 6 ч после появления болей в грудной клетке, а F. Оkamоtос соавторами показали бóльшую чувствительность определения сБСЖК (92,9%),чем миоглобина (88,6%) и МВ-КФК (18,6%) в сроки до 12 ч от начала болевогосиндрома. По показателю специфичности сБСЖК (67%) превосходил миоглобин(57,1%), но уступал МВ-КФК (98%), однако диагностическая эффективностьмаркеров, рассчитанная по площади под кривой (AUC), оказалась наибольшей длясБСЖК (0,921 против 0,843 и 0,654, соответственно) [148, 218].C.P.
Chan с соавторами доказали, что сБСЖК превосходит по своимдиагностическим характеристикам сТн I и КФК у больных с предполагаемым ИМв первые 8 ч. Показатель AUC, как при поступлении, так и спустя 1 ч, у сБСЖКбыл достоверно выше, чем у остальных маркеров, а чувствительность иотрицательная прогностическая значимость теста на сБСЖК уже через 1 ч послепоступления достигали 100%, в то время как у сТн I и КФК – только спустя 7 ч[94]. Схожий результат отмечен в работе C.J. McCann с соавторами, показавшими,что определение сБСЖК позволяет в первые 4 ч выявить на 18% больше случаевИМ по сравнению с сTн T (73% против 55%, р=0,043), хотя и сопряжено с чутьменьшейспецифичностью.Совместноеопределениемаркеровповысилочувствительность диагностики до 85% [203].Дальнейшиеисследованияподтвердилиданныеоболеевысокойэффективности определения сБСЖК у больных с предполагаемым ОКС посравнению с миоглобином, MB-КФК, сТн I и некоторыми другими биомаркерами,прежде всего в ранние (до 6 ч) сроки от момента появления симптомов [26, 27, 56,65, 141, 158, 211, 228, 264, 272, 273, 277].
Хотя сБСЖК несколько уступал вспецифичности сердечным тропонинам и МВ-КФК, благодаря значительно более37высокой чувствительности, именно сБСЖК рядом авторов рассматривался, какпредпочтительный маркер для ранней верификации ИМ [104, 126, 282].Серия работ была посвящена изучению эффективности определения сБСЖКу больных ОКСбпST.
Полученные результаты оказались противоречивы: P.A.Chandran с соавторами выявили, что количественное определение сБСЖКпревосходит по диагностической значимости сТн I и T в первые 8 ч послеразвития клинических проявлений, в то время как S. Charpentier с соавторамипришли к выводу, что определение сБСЖК как количественным, так икачественным методами, из-за низкой специфичности недостаточно эффективно всроки до 12 ч [95, 96]. Возможность применения сБСЖК для выявленияминимальных поражений миокарда у пациентов с ОКСбпST остается предметомдискуссии [106, 132].Появлениевысокочувствительныхметодовопределениясердечныхтропонинов инициировало новую волну исследований по вопросу выборапредпочтительного маркера повреждения миокарда.
K. Inоue с соавторамипоказали, что определение сБСЖК не уступает по эффективности вчТн Т, асовместное одномоментное определение сБСЖК и МПО улучшает диагностикуОКС в первые 2 ч заболевания [146]. Аналогичные результаты получены F.Cappellini и M. Reiter с соавторами, которые выявили, что по показателю AUCсБСЖК не уступает вчТн Т, при этом ОПЗ теста на сБСЖК достигает 100%, чтопозволяет использовать этот маркер для исключения ИМ у пациентов с болевымсиндромом в грудной клетке [89, 233].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
