Диссертация (1335939), страница 6
Текст из файла (страница 6)
По данным М. Al-Maskari с соавторами у41,8% пациентов, поступавших в отделение неотложной помощи, которымпроводилосьопределениесТн,отсутствовалижалобы,характерныедлязаболеваний сердца, а доля пациентов с положительным результатом теста, укоторых была диагностирована кардиальная патология составила всего 28,2%[58].Таким образом, несмотря на то, что сердечные тропонины являютсяпризнанным «золотым стандартом» диагностики ИМ, существует ряд недостаткови неразрешенных вопросов, касающихся их применения в повседневной практике.1.2.2. МВ-фракция КФК в диагностике инфаркта миокардаОпределение массы MB-фракции КФК в течение ряда лет являлосьосновным методом подтверждения или исключения диагноза ИМ. Повышениеуровня данного энзима выявляется через 3-8 ч после начала ИМ, пикконцентрации отмечается через 9-24 ч, возвращение к нормальным значениям –через 48-72 ч. При анализе полученных результатов следует учитывать гендерныеразличия пороговых уровней.
Ряд исследований показал, что оценка массы MBКФК уступает по своей эффективности в диагностике ИМ сТн, поэтомусовременные рекомендации считают целесообразным определение данногомаркера только в случаях невозможности выполнения тропонинового теста, атакже при рецидивах ИМ и после кардиохирургических операций [235, 253, 259].1.2.3. Миоглобин в диагностике инфаркта миокардаМиоглобин является низкомолекулярным цитозольным белком поперечноймускулатуры и быстро попадает в системный кровоток при повреждениимиоцитов, достигая диагностических значений уже через 1 ч, пиковойконцентрации через 6-7 ч, и возвращаясь к нормальным значениям через 24 ч.Миоглобин высокочувствителен, но малоспецифичен для повреждения миокарда.C появлением вчТн миоглобин потерял свое значение в качестве раннего маркеранекроза сердечной мышцы, поскольку уступает последнему в чувствительности28даже в первые 3 ч после возникновения ангинозных болей, в связи с чем внастоящее время не рекомендуется к определению у больных ОКС [179].1.2.4.
Новые маркеры повреждения миокардаВ последние десятилетия выделен ряд новых маркеров повреждениямиокарда, к числу которых относят дезоксирибонуклеазу I типа (DNAse1), легкиецепи миозина 1 (MLC-1), ВВ-изоформу гликогенфосфорилазы (GP-BB), Ca2+АТФазу саркоплазматического ретикулума (СР), карбоангидразу III типа,миелопероксидазу (МПО), ишемически модифицированный альбумин (ИМА),копептин, сердечный миозин-связывающий белок С (cMyC) и сердечный белок,связывающий жирные кислоты (сБСЖК).ДезоксирибонуклеазаIтипа(DNAse1)связываетмономерыбелкацитоскелета актина с высоким и полимеры актина с более низким сродством. Рядисследователей рассматривает DNAse1 в качестве перспективного маркера дляраннего выявления не только ИМ, но и ишемии миокарда [124, 281].Легкие цепи миозина 1 типа выявляются в крови через 3-6 ч после развитияболевого синдрома, а его высокие концентрации сохраняются в течение 4 суток.Уровни MLC-1 коррелируют с тяжестью клинических проявлений, прогнозомзаболевания и размером зоны инфаркта.
Повышение концентрации MLC-1 такжеассоциировано с тяжестью сердечной недостаточности и позволяет выделятьгруппу риска среди пациентов с нестабильной стенокардией [32].Повышение концентрации гликогенфосфорилазы ВВ наблюдается через 2-4ч после повреждения миокарда, а возвращение к нормальным значениям – спустя36 ч. J. Mair с соавторами продемонстрировали высокую информативность этогомаркера после операций реваскуляризации миокарда, однако применение GP-ВВ вклинической практике было долго ограничено отсутствием воспроизводимыхлабораторных методик ее определения. Проведенные в последние годыисследования не подтвердили эффективность GP-BB в диагностике ИМ, как вкачестве самостоятельного маркера, так и в комбинации с сТн. Прогностическаязначимость данного биомаркера продолжает изучаться [114, 195].29Повышение концентрации Ca2+-АТФазы саркоплазматического ретикулумавыявляется спустя 4-6 ч после появления симптомов ишемии.
Уровень Ca2+АТФазы СР коррелирует с объемом пораженного миокарда, степенью подъемасегмента ST и наличием у больного факторов риска сердечно-сосудистыхосложнений [32, 44].Карбоангидраза III типа содержится преимущественно в скелетноймускулатуре и не является кардиоспецифичным ферментом, однако определениесоотношения миоглобина и карбоангидразы III может использоваться для раннейдиагностики ИМ и оценки эффективности реперфузионной терапии [78, 271].Миелопероксидаза, относящаяся к группе гемопротеинов, продуцируетсяактивированными нейтрофилами, моноцитами и тканевыми макрофагами, иявляется маркером воспаления и оксидативного стресса, отражая, в том числе,активность воспалительных процессов в атеросклеротической бляшке.
Описаноповышение уровня МПО у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ посравнению со стабильными формами ИБС, что позволяет рассматривать МПО вкачестве потенциального диагностического маркера всех форм ОКС, что, однако,требует своего подтверждения [93]. Имеются данные о прогностическойзначимости этого биомаркера для стратификации риска у больных ОКС [207].N-терминальныйспособностьсвязыватьфрагментионыальбуминаметаллов.вусловияхИшемическиишемиитеряетмодифицированныйальбумин (ИМА) был одобрен в США в качестве маркера ишемическогоповреждения миокарда, предшествующего его некрозу. Концентрация ИМА вкрови нарастает уже в течение нескольких минут после развития ишемии ивозвращается к нормальным значениям спустя 6-12 ч.
По данным Y.W. Lee ссоавторами у пациентов с подозрением на ОКС ИМА обладает более высокойотрицательной предсказательной значимостью (ОПЗ) (92%), чем комбинация MBКФК, миоглобина и сТн Т (86%), а использование всех 4 биомаркеров позволялоповысить ОПЗ до 95% [186]. Хотя G. Sygitоwicz с соавторами показали, что ИМАможет быть полезен в верификации диагноза ИМ у больных с типичным болевымсиндромом и/или изменениями ЭКГ и нормальным уровнем сТн I, другие30исследователи полагают, что, в большей степени, ИМА должен рассматриваться вкачестве дополнительного к вчТн маркера, позволяющего повысить егоспецифичность [192, 256].
Прогностическая значимость ИМА у больных,госпитализированных по поводу ОКС, оказалась низкой.Копептин, являющийся C-концевым фрагментом прогормона вазопрессина,отражает уровень эндогенного стресса у пациентов с различной нозологией, в томчисле ИМ, особенно в ранние сроки заболевания. Копептин рекомендованэкспертами ESC в качестве дополнительного маркера для исключения диагнозаИМ в случае невозможности определения уровня тропонинов, хотя по некоторымданным он может даже превосходить их в ранние сроки заболевания [166, 199,208, 235]. В Leicester Acute Myоcardial Peptide study продемонстрирована высокаяпрогностическая значимость копептина у больных ИМ в качестве независимогопредиктора летального исхода и повторных госпитализаций по поводу сердечнойнедостаточности [55].Перспективным ранним маркером некроза миокарда представляетсясердечный белок, связывающий миозин типа С, который по данным T.E.
Kaier ссоавторами, у больных с подозрением на ИМ не уступает по диагностическимхарактеристикам вчТн, превосходя их в первые 3 ч в прогнозированииотдаленных исходов заболевания [161, 162].Некоторые авторы с целью диагностики и прогнозирования теченияИМбпST считают целесообразным определение аутоантител к аполипопротеинуА-1 и фосфорилхолину [165, 237].1.3. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, в диагностике ипрогнозировании течения ОКСОсобый интерес среди новых маркеров повреждения миокарда представляетсердечная изоформа белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), которыйявляется мелким (15 кДа), состоящим из последовательности 132 аминокислот,белкомкардиомиоцитов,длинноцепочечныхжирныхосуществляющимкислотвнутриклеточныйи некоторыхдругихтранспортлипофильных31соединений.
Основная масса сБСЖК содержится в цитоплазме, меньшая –в матриксе митохондрий и незначительная часть – в ядре. Описано наличиеразличных изоформ данного белка в скелетной мускулатуре, диафрагме, печени,почках, надпочечниках, легких, кишечнике и головном мозге. Имеются данные отом, что помимо сБСЖК, у больных ОКС прогностическим значением обладаеттакже изоформа БСЖК4, содержащаяся преимущественно в адипоцитах [232].Концентрация сБСЖК в крови у здоровых людей не зависит от времени суток иколеблется в пределах от 1,6 до 10 нг/мл (в среднем – 4-6 нг/мл), при этом в рядеработ отмечены более высокие уровни маркера у мужчин по сравнению сженщинами, и в пожилом возрасте, что, однако, признается не всеми авторами[75, 107, 220]. Низкая масса и высокое содержание сБСЖК в цитоплазмеобеспечивают его быстрое высвобождение в кровоток при повреждениикардиомиоцитов.Изучение эффективности сБСЖК в качестве маркера повреждения миокарданачалось в конце 80-х годов ХХ века [130].
Было отмечено, что при ИМ сБСЖКимеет близкую к миоглобину кинетику, достигая диагностически значимогоуровня в крови уже через 1-2 ч после начала клинических проявлений. Некоторыеавторы описывают повышение его уровня даже в более ранние (до 1 ч) сроки [53].Максимальные концентрации сБСЖК определяются спустя 4-8 ч послеповреждения миокарда, а возвращение к нормальным значениям происходитчерез 24-30 ч [27, 131].
Благодаря небольшим размерам, сБСЖК быстровыводится из кровяного русла и может быть обнаружен в моче ранее, чеммиоглобин [172, 257].Учитывая особенности высвобождения и кинетики, сБСЖК рассматриваетсяв качестве раннего маркера повреждения миокарда, а также может использоватьсядля выявления рецидивирующих расстройств коронарного кровотока [16].Преходящаяишемиямиокарда,несопровождающаясяповреждениемкардиомиоцитов, не вызывает повышения уровня сБСЖК в крови [101]. Наличиепри патогистологическом исследовании у пациентов, умерших в ранние срокиИМ, очагов с обедненным содержанием сБСЖК может служить методом32верификации диагноза в тех ситуациях, когда другие морфологические измененияотсутствуют [246].Повышение содержания сБСЖК в крови описано не только при ИМ, но иповреждении миокарда другой этиологии (тяжелой сердечной недостаточности,пароксизмальнойформефибрилляциипредсердий(ФП),тромбоэмболиилегочной артерии, расслаивающей аневризме аорты и в некоторых ситуациях,ассоциированных с развитием ИМ 2 типа) [13, 35, 41, 163, 254].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
