Диссертация (1335939), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Н. И. ПироговаМинздрава России и сотрудников терапевтических и кардиологических отделенийГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗМ, протокол № 8.22Личный вклад автораСоискатель являлся соавтором протокола и научным координатороммногоцентрового «ИСследовании ПО изучению кЛИНической эффективностиранней диагностики острого инфаркта миокарда, с помощью белка, связывающегожирные кислоты» (ИСПОЛИН), организатором и одним из исполнителейдополнительного анализа данных, полученных в исследовании ИСПОЛИН,осуществлял разработку дизайна проспективных исследований у пациентов сОКС и ТЭЛА.
Автор самостоятельно проводил скрининг 493 из 1001включенного в исследование пациента, участвовал в их обследовании и ведении,осуществлял постановку экспресс-тестов на сБСЖК, заполнял исследовательскуюдокументацию, выполнял работу по анализу и статистической обработкематериала. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатовисследования в научных публикациях и докладах, и их внедрении в практику.Структура и объем диссертацииРабота состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материал и методыисследования, собственные результаты и обсуждение полученных результатов),заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, которыйвключает 285 источников (51 отечественных и 234 иностранных).
Диссертацияизложена на 279 страницах и содержит 66 таблиц и 8 рисунков.23ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Современные принципы диагностики инфаркта миокардаСогласно Четвертому универсальному определению, принятому экспертамиESC/ACC/AHA/WHF(2018),инфарктмиокардаопределяетсякакостроеповреждения миокарда, обнаруживаемое по повышению уровня сердечныхбиомаркеров, при наличии признаков его острой ишемии.
Универсальнаяклассификация выделяет следующие типы ИМ:тип 1 – вызванный атеротромбозом коронарных артерий ИМ;тип 2 – ИМ, обусловленный ишемическим дисбалансом;тип 3 – ИМ, приведший к смерти, без определения кардиомаркеров;тип 4 – ИМ, связанный с ЧКВ, тромбозом или рестенозом стента;тип 5 – ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования [259].Для диагностики ИМ, связанного с атеротромбозом коронарных артерий,используется выявление повышения и/или закономерной динамики снижениякардиоспецифичных ферментов в сочетании хотя бы с одним из следующихкритериев:– симптомы ишемии миокарда;– вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ;– патологический зубец Q на ЭКГ;– наличие по данным визуализирующих методов новых участковнежизнеспособного миокарда, либо новых участков нарушения локальнойсократимости, предположительно, ишемического генеза;–выявлениетромбавкоронарныхартерияхподаннымкоронароангиографии (КАГ) или аутопсии [259].Данное определение подчеркивает ведущую роль определения маркеровповреждения миокарда в диагностике ИМ, что особенно важно в случаяхатипичных клинических проявлений и неспецифичных ЭКГ-изменений (или ихполного отсутствия).
Частота таких случаев достигает 30-40%, а при ИМбпST –24вплоть до 60-70% [9, 93, 224]. В той ситуации, когда ИМ не диагностируется наэтапе скорой медицинской помощи, в 60% случаев он остается нераспознанным ив стационаре, что ассоциируется 6-кратным увеличением риска смерти [47].1.2. Маркеры повреждения миокардаЛабораторныемаркерыдлядиагностикинекрозамиокардасталииспользоваться с 1954 г., когда у больных ИМ было описано повышение уровняаспартатаминотрансферазы (АСТ).
В последующие десятилетия в качествемаркеровдляверификацииИМприменялитакиеферменты,каклактатдегидрогеназа (ЛДГ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), миоглобин икреатинфосфокиназа (КФК), основным недостатком которых являлась низкаяспецифичность. В настоящее время с этой целью используют оценку уровнейсердечных тропонинов (сТн) I и T или MB-фракции КФК (МВ-КФК),обладающих наибольшей кардиоспецифичностью.
Забор крови на определениебиомаркеров производится серийно: при поступлении в стационар и спустя 3-6 ч,при этом проведение анализов не должно откладывать начала лечебныхмероприятий [36, 259].1.2.1. Сердечные тропонины в диагностике инфаркта миокардаСердечные тропинины являются наиболее изученными и используемымимаркерами повреждения миокарда.
Тропониновый комплекс состоит из 3субъединиц – C, I и T, и осуществляет кальций-зависимое взаимодействие актинасмиозином,способствуясокращениюпоперечнополосатоймускулатуры.Тропонины I содержатся только в сердечной мышце, что позволяет их считатьвысокоспецифичными маркерами ее повреждения, в то время как тропонины Тэкспрессируются также в скелетной мускулатуре, что может приводить кповышению их концентрации при повреждении скелетных мышц. Последниеданные показывают, что частота таких случаев может быть выше, чем этопредполагалось первоначально [259].
При повреждении кардиомиоцитов в25кровоток первым попадает цитозольный пул тропонинов, составляющий 3-5% усТн I и около 7% – у сТн T [55].Уровень тропонинов повышается спустя 3-6 часов после начала ишемии,достигая максимума через 14-18 ч – для сТн I и 10-48 ч – для сТн Т. Повышенныйуровень сТн I сохраняется в течение 5-10 дней, а сТн T – 10-15 дней после ИМ.Следует отметить, что наличие антител к сТн I и Т может служить причинойнедостаточно быстрого повышения уровня маркера в крови при повреждениимиокарда [266].За диагностически значимое принимается повышение уровня сТн выше 99го перцентиля референсного значения.
Однако его величина может значительноколебаться в различных лабораториях в зависимости от принятых норм, методаопределения и используемых реагентов, что затрудняет стандартизациюполученныхвнаучныхработахрезультатов.Поданнымкогортногоисследования, в котором принимали участие 276 лабораторий из 31 страны,только треть из них придерживалась рекомендаций Третьего универсальногоопределения ИМ по использованию концентрации тропонина в 99-м перцентиленормальной референcной популяции при принятии решения по верификациидиагноза [67].Повышение уровня сТн может быть обусловлено не только ИМ, связаннымс нарушением коронарного кровотока, но и повреждением миокарда другойэтиологии: при сердечной или почечной недостаточности, нарушениях ритмасердца, эмболии легочной артерии, ЧКВ, хирургических вмешательствах накоронарныхартерияхивнесердечныхоперациях,миоперикардитах,кардиомиопатиях, гипертонических кризах, а также инсультах, расслоении аорты,шоках различного генеза, рабдомиолизе, тяжелой анемии, травмах и некоторыхдругих состояниях [43, 200].
В связи с этим, для дифференциации острогоповреждения миокарда от хронического, требуется определение концентрациисТн в динамике.Внедрение в клиническую практику методов определения тропониноввысокой чувствительности (вчТн) привело к увеличению частоты выявляемости26ИМ, прежде всего, ИМбпST, но оказалось сопряжено с уменьшениемспецифичности [36]. Показатель специфичности тестов на вчТн колеблется впределах 90-94%, хотя в некоторых работах, использовавших в качестве методаверификации диагноза данные КАГ, был значительно ниже [202].
К настоящемувремени разработаны уже 5 поколений тестов для определения вчТн,позволяющихзначительнобыстреепосравнениюссТнобычнойчувствительности не только подтверждать, но и исключать диагноз ИМ [265]. Вто же время, данные крупного Национального когортного исследования,проводившегося в Швеции и включавшего 87879 пациентов, показали, чтоопределение вчТн вместо сТн стандартной чувствительности привело кувеличению частоты выявления ИМ на 5%, росту числа КАГ и проведенных ЧКВ,но не отразилось на уровне летальности [217]. Аналогичные результаты полученыбританскими исследователями, выявившими отсутствие снижения сердечнососудистой смертности и частоты повторных ИМ при использовании вчТн вместосТн у пациентов с ИМ или иным повреждением миокарда [247].В предложенных тестах для определения вчТн используются различныекомплексымоноклональныхантител,имеющихсродствокэпитопамтропонинового комплекса, которые могут отличаться не только у разныхпациентов, но даже у одного и того же больного с течением времени.
Сравнениеабсолютных значений уровня вчТн, определенных с помощью тестов разныхпроизводителей, затруднительно, поскольку их диагностические характеристики,значения 99-го процентиля и алгоритмы оценки результатов сильно варьируют[25, 63]. При интерпретации результатов определения вчТн также необходимоучитывать возрастные, гендерные и расовые различия [145, 206]. Немаловажнымпредставляется экономический аспект измерения вчТн, учитывая необходимостьсерийного определения, и отсутствие экспресс-методов их оценки.Широкое распространение сердечных тропонинов привело, среди прочего, кчрезмерному применению данной методики, что способствовало возникновениюфеномена «тропонинита» – диагностированию ИМ исходя из самого фактаповышенияуровнясТнбезкаких-либоклиническихпроявленийили27ишемических изменений ЭКГ [82].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
