Диссертация (1335938), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Анализ эффективности реабилитационных мероприятий пациентовпосле перенесённого ишемического инсульта с учётом выявляемыхмикроциркуляторных нарушений путём применения разработаннойпрограммы диагностического поискаВ комплексные программы по лечению и реабилитации пациентов быливключены:- лекарственная терапия, направленная в основном на профилактикуповторныхнарушениймозговогопрепараты,препаратыдлякровообращения:улучшенияантигипертоническиереологическихсвойствкрови,гипогликемические препараты, препараты для снижения и стабилизация уровняхолестерина, препараты, улучшающие мозговое кровообращение,ноотропныепрепараты, в редких случаях миорелаксанты при выраженной спастичности,психотропные прапараты, противосудорожные препараты, а также препаратыдругих групп при наличии показаний.- лечебнаяфизкультура, включающая в себя пассивные и активныедвижения в конечностях.
Пассивные движения применяются при отсутствииактивных движений, включают в себя лечение положением. Для выполненияпассивныхдвижений необходимы их полнаяизолированность, четкостьтраектории, полная амплитуда, медленный темп, плавность и безболезненность,движения выполняются как больной, так и здоровой рукой. Активные движенияпредставляют комплекс лечебной физкультуры, подобранный индивидуально наосновании «Руководства по восстановлении двигательных функций послеперенесенного инсульта» Сара Тайсон, Энн Эшбурн, Джаколин Джексон, 2001г.128- специальный дифференцированный массаж с использованием точечныхтехник и остеопатической коррекции по показаниям. Противопоказания такие же,как и к обычному массажу.- иглорефлексотерапия. Иглотерапия основана на лечебном воздействии настрого локализованные, биологически активные точки (БАТ), расположенные вкоже и слизистых оболочках тела.
Воздействие происходит с помощью игл.Иглотерапия оказывает регулирующее влияние на функциональное состояниецентральной нервной системы, повышает возбудимость нервных центров,улучшает проведение нервных импульсов. Общее число БАТ - 695, частоиспользуются около 100. Используется при наличии болевого синдрома.
Приповышенном тонусе и стимуляции движения используется тормозной метод. Приналичии вялых парезов используется возбуждающий метод.- фармакорефлексопунктура, как один из методов рефлексотерапии.Проводится введение препаратов в биологически активные точки, как правило,точки общего действия и точки на парализованных конечностях.-электростимуляциямышцсиспользованиемаппарата«ЭСМА».Электростимуляция регулирует активность центральной нервной системы(головного и спинного мозга), восстанавливает активность нервно-мышечногоаппарата, восстанавливает тонус мышц и объем мышечной массы, увеличиваетсосудистое русло артериальной и венозной крови, питающее нервы и мышцы, атакже обладает обезболивающим эффектом.
Использовали при центральных(спастических)парезахи(ограничениепараличахактивныхдвижений),гипотрофия мышц (похудание) вследствие длительной гиподинамии в режимепассивной стимуляции и в режиме ходьбы.- методика электромиографического биологического управления с обратнойсвязью способствует формированию правильных биомеханических отношений впораженныхантагонистов.мышцах,улучшениюФормированиеновыхсократительнойдвигательныхспособностиактовмышцсопровождаетсяперестройкой биоритмологической активности головного мозга: усиливается илисоздается альфаритм, уменьшается тета-ритм.129- тренинг на стабиллоплатформе для восстановления функции удержанияравновесия в вертикальном положении.- психотерапевтическая коррекция.В таблицах 31 и 32 приведены методы немедикаментозного лечения игруппы применяемых лекарственных препаратов, а также количество получавшихданные виды лечения пациентов в обеих группах исследования.Таблица 31 - Немедикаментозные методы, использованные в комплексныхпрограммах лечения и реабилитации, и количество получавших терапию больныхНемедикаментозная терапияМетодГруппа 1%Группа 2%Электростимуляция10832,0*6215,2*Физиотерапия10029,714034,2Массаж32298,538894,9ЛФК24372,127266,5Стабиллоплатформа5516,3*17141,8** - статистически значимые различия между группами 1 и 2, р<0,05.По данным статистического анализа, электростимуляция достоверно чащеиспользована в группе 1, р=0,0046, тогда как тренинги на стабиллоплатформедостоверночащепроводилисьупациентовгруппы2.Распределениефизиотерапии, массажа и ЛФК между группами не отличается.Таблица 32 - Применяемые схемы консервативного лечения пациентов сишемическим инсультом (к стандарту было добавлено не более 1 препарата)Схема леченияСтандарт+препараты аспирина+варфарин+бетаадреноблокаторы+ингибиторы АПФ+метформинГруппа 1761037%22,630,62,1*Группа 27711059%18,826,914,4*0030,70601,83120,72,9130+глибенкламид30,900+янувия72,110,2+фраксипарин113,3112,7+инсулин4613,6348,3+прадакса0041,0+клопидогрель3711,0245,9+ангиовит00143,4+вессел дуэ ф00102,4+кордарон41,200+крестор0030,7+пкмерц51,500+ингибиторы АХЭ30,900+клоназепам00112,7+акатинол103,000+проноран82,4133,2+мирапекс0061,5+мадопар61,800+наком0030,7+сталево0081,9* - статистически значимые различия между группами 1 и 2, р<0,05.По данным статистического анализа, распределение пациентов по признакудополнительного медикаментозного лечения не различается в обеих группах,р>0,4.
В группе 2 имеет место достоверно более частое применение варфарина –почти в 7 раз чаще (р=0,0018), число пациентов, пролеченных с использованиемдругих препаратов, значимо не различается.Результаты.Сиспользованиемданнойпрограммы,сочетающеймедикаментозное лечение и немедикаментозные методы, было обследовано ипролечено 166 больных. Из них 69 женщин (41,6%) и 97 мужчин (58,4%).Средний возраст 63,6 лет.
Сроки давности инсультов от 1 месяца до 5 лет. Спомощью дистантной термографии высокого разрешения выявлены поздниенарушения микроциркуляции в паретичных конечностях у всех больных, т.е. в100% случаев.131Были выделены наиболее типичные изменения терморельефа кожныхпокровов паретичных конечностей. Наблюдаемые изменения можно разделить на:- умеренные - термоасимметрия в исследуемых конечностях «здоровая паретичная» менее 1 градуса по Цельсию (рисунок 11).- выраженные - термоасимметрия в исследуемых конечностях «здоровая паретичная» более 1 градуса по Цельсию (рисунок 12).- по распространённости можно выделить распространённые (рисунки11,12) и локальные изменения термоасимметрии (рисунок 13).Рисунок 11 - Умеренное снижение температуры дистальных отделов правойпаретичной конечности132Рисунок 12 - Выраженное снижение температуры дистальных отделов левойпаретичной конечностиРисунок 13 - Локальное снижение температуры проксимального отдела правойпаретичной конечностиПри помощи термографии выявлены расстройства микроциркуляции впаретичных конечностях в различные сроки у больных после перенесённого133ОНМК, регистрируемые в виде асимметричности терморельефа кожных покровови различной степени выраженности снижения кожной температуры.
Выявляемыенарушения теплообмена свидетельствуют о наличии стойких расстройствмикроциркуляции (при давности ОНМК до 5 лет) в регионе паретичныхконечностей,чтоприводиткнизкойэффективностиреабилитационныхмероприятий. Принимая во внимание характер и распространённость нарушениймикроциркуляции, был индивидуализирован подход при разработке программыреабилитации, способствуя тем самым улучшению результатов лечения.После проведения лечения с использованием персонализированногоалгоритма,группыдиагностическомпациентовкомплексебылидляобследованынаобъективизацииуниверсальномизменениймикроциркуляторного русла.
Число пациентов с выявленной положительнойдинамикой по данным различных методов обследования представлено в таблице33.Таблица33-Частотавыявленнойположительнойдинамикивмикроциркуляторном русле при различных подходах в лечении и реабилитацииишемического инсультаИнструментальныеметодыдиагностики ПерсонализированныйнарушенийподходмикроциркуляцииЭлектромиография70,9%*Инфракрасная74,8%*плетизмографияЛазерная допплеровская60,3 %флоуметрияТепловизионное56,3%*исследование* - различия статистически достоверны, р<0,05.Стандартлеченияреабилитациии58,5 %*62,4%*51,3%36,3%*При использовании всех четырех методов обследования выявлено большеечисло пациентов с улучшением после персонализированного лечения по134сравнению со стандартной схемой.
По данным электромиографии, инфракраснойплетизмографииитермографии,увеличениеколичествапациентовсположительной динамикой статистически достоверно, р<0,05. Различия поданным лазерной допплеровской флоуметрии статистически недостоверны, чтоможно объяснить особенностями регистрации показателей (только дистальнаяфаланга одного пальца).Оценивая результаты применения прибора ТКВр-ИФП «СВИТ» (ИФПП СОРАН), были сделаны выводы:- Во время эксплуатации прибора отметили высокую надёжность, простотуиспользования,мобильность,удобныеусловиятранспортировки,полипозиционность тепловизора при проведении исследований у различныхгрупп пациентов (в том числе при ограничении движений пациента), короткийсрок подготовки к исследованиям, быстродействие прибора.
Кроме того, приборобладает простым и удобным интерфейсом, совместимостью операционнойсистемы с используемым программным обеспечением, отражает основныетребуемые параметры, получаемую информацию удобно архивировать.- Дистантная термография обладает очень высокой информативностьюисследования, высокой точностью измерений, возможностью получения новыхданных в режиме реального времени. Обращает на себя вниманиевысокоепространственное и температурное разрешение, осуществимое только наприборах последнего поколения, удобство получения заключения и передачимедицинской информации с целью дальнейшей обработки и статистическогоучёта.Такимобразом,разработанаметодикадистантногоисследованиятерморельефа кожных покровов конечностей у пациентов, перенесших ОНМК.Оцененывозможностиновоймодификациипредставленногоприбораипрограммного обеспечения (прибор ТКВр-ИФП «СВИТ» (ИФПП СО РАН).Метод ИК термографии высокого разрешения является высокоэффективнымспособом оценки состояния теплообмена (микроциркуляции) у больных,перенесших ОНМК, выявляемые изменения микроциркуляции могут быть135использованы для разработки индивидуальной программы реабилитации у даннойкатегории больных.
Разработанный протокол оценки терморельефа кожныхпокровов может быть использован в качестве методических рекомендаций попроведению обследования при создании программы по ведению больных,перенесших инсульт, в период реабилитации.Заключение.Представленырезультатысобственныхисследованийуниверсального диагностического комплекса в неврологической практике, егоструктура, технические и диагностические возможности, а также методологияприменения комплекса в клинической практике среди пациентов, перенесшихишемический инсульт. В рамках обсуждения методологии приведен анализклиническихданныхпациентоввдвухгруппах–сухудшениемвневрологическом статусе и с положительной динамикой.При анализе данных по распределению факторов риска в двух группахвыявлено, что в группе с ухудшением наблюдается достоверно более частаявстречаемость сахарного диабета, в том числе, 1 типа, пациентов с такимдиагнозом в группе 1 почти в 2 раза больше, что свидетельствует о значимомвкладе этого фактора в ухудшение прогноза исхода ишемического инсульта.Прочие клинические факторы риска не оказывают значимого влияния на исходИИ в конечном итоге, однако, такой факт, как семейная наследственнаяпредрасположенность к ОНМК, проявился как важный прогностический фактор.В группе с улучшением в неврологическом статусе количество пациентов ссемейным анамнезом ИИ достоверно больше, Хи-квадрат = 5,83, р = 0,016, чтопозволяет говорить о значимом вкладе генетических факторов риска в прогнозисхода ишемического инсульта.Проведенанализсобственныхрезультатовпримененияперсонализированного подхода в медикаментозном и немедикаментозномлечении и реабилитации пациентов после ОНМК.
Результаты лечения в видеулучшения микроциркуляции в пораженных конечностях объективизированы спомощьюуниверсальногодиагностическогокомплексапоразработаннойметодике. Выявлено, что при лечении согласно персонализированному алгоритму136улучшения в микроциркуляторном русле наблюдаются у достоверно большегочисла пациентов. Улучшения подтверждены при обследовании по каждомукомпоненту диагностического комплекса.Во время работы с универсальным диагностическим комплексом вневрологическойпрактикеотмеченапростотаприменения,удобство,неинвазивность и отсутствие абсолютных противопоказаний. Составленные наоснове результатов обследования персонализированные программы лечения иреабилитации значимо более эффективны, что подтверждено объективнымиметодами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
