Диссертация (1335938), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Разработанная методика и положительный опыт ее применения упациентов, перенесших ОНМК, позволяют сделать вывод о перспективности иактуальности персонализированного подхода в лечении и реабилитации.137Глава 6ОБСУЖДЕНИЕ. РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПОВПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ,ДИАГНОСТИКЕ, И РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОНМКПерсонализированная медицина в диагностике ОНМК: универсальныйдиагностический комплексВнастоящейработевпервыепродемонстрированырезультатыкомплексного подхода к исследованию неврологического статуса в диагностикеострых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Важноотметить,чтокомплекснаядиагностикапроведенасучетомпатофизиологического подтипа ишемического инсульта.В литературе существует множество методик, позволяющих качественно иколичественно оценить изменения вегетативной нервной системы в различныепериоды после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения.ОднимизоценивающаяширокоприменимыхизмененияВНСявляетсянакардиоинтервалографияуровнесердечной[37],деятельности,пульсоксиметрия, плетизмография и другие – для оценки периферическогомикроциркуляторного потенциала в конечностях пораженной и контрлатеральнойстороны.
Уникальность использованного в работе диагностического комплекса вего универсальности – исследование состояния микроциркуляторного руслапрактически на любом участке тела, а также в его полифункциональности –одномоментном параллельном определении параметров показателей ВНС накаждом отдельно взятом участке тела. Известно, что ОНМК, в частности, поишемическому типу, всегда обусловливает нарушения регуляции вегетативныхфункций на периферии – в пораженных конечностях, и в настоящей работеколичественные критерии нарушения взяты за диагностическую основу.Выявляемыеприобследованииспомощьюуниверсальногодиагностического комплекса особенности и нарушения регуляции ВНС являются138единственным уникальным способом объективизировать эффективность лечения(медикаментозного, ЛФК и прочих) в различных заинтересованных областях.
Засчет высокой чувствительности включенного в состав комплекса оборудования сего помощью возможно выявить даже минимальные изменения, которые нельзяопределитьтрадиционнымиметодами.Оценкаминимальных,начальныхотклонений регуляции ВНС является фундаментальным патогенетическимобоснованием клинических проявлений микроциркуляторных нарушений вконечностях.Изучение масштаба изменений вегетативной нервной системы до началалечения, а также динамическая функциональная оценка его эффективности внастоящем исследовании являются обоснованием для распределения пациентов сИИ в 3 группы в зависимости от степени исхода: положительная динамика,отрицательнаядинамика,объективизированныхотсутствиепоказателейВНСтаковой.проводиласьНаоснованиикоррекциялечебно-реабилитационных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей идинамики изменений, выявленных при обследовании.
Попытки и способыразработкиперсонализированныхалгоритмовлечения,профилактикииреабилитации предложены в литературе [37], тем не менее, количественнообоснованный алгоритм подбора лечебной программы предложен впервые.Показано,чтоиндивидуальноподобранноелечениеиреабилитациястатистически более эффективно, чем стандартизированное, назначенное безпатогенетического обоснования. Таким образом, универсальный диагностическийкомплекс является важным и высокоэффективным средством определенияфундаментальныхосновдисциркуляторныхнарушений,объективизируетклинические и функциональные изменения ВНС после перенесенного ИИ иопределяет персонализированный алгоритм в лечении и реабилитации пациентов.Персонализированная медицина в диагностике ОНМК: молекулярногенетические методы139Индивидуальная оценка комплекса факторов риска важна в диагностике илечении практически любого заболевания.
Особенно актуально это для острыхнарушениймозговогокровообращениякакмультифакторныхсоциальнозначимых заболеваний. Персонализированные подходы могут быть применены накаждом этапе – диагностики, лечения, профилактики, и активное внедрение такихподходов в широкую практику способно существенно изменить взглядысовременной медицины на ОНМК.Диагностическиеалгоритмы,включающиескринингнаналичиеконституциональных молекулярно-генетических факторов риска ишемическогоинсульта, в последние годы активно разрабатываются как за рубежом, так иотечественными исследователями [59, 129, 145].В настоящей работе исследованы 6SNPs – полиморфных вариантов генов,детерминирующих функции ферментов системы перекисного окисления липидов,в качестве возможных предикторов развития ишемического инсульта и егоосложненного течения. Несмотря на то, что для изучения были выбраныпатофизиологически обоснованные полиморфизмы, описанные в литературе какстатистически значимые молекулярно-генетические факторы риска развитияразличныхподтиповишемическогоинсульта,оказалось,что5из6потенциальных факторов не вносят значимого вклада в риск развитияишемического инсульта в популяции Западно-Сибирского региона.
Согласноданным литературы, для абсолютного большинства генов-кандидатов приизучении степени риска выявлен разнонаправленный вклад в вероятностьразвития ишемического инсульта, в прогноз заболевания и перспективыреабилитации. В частности, в 2014 году были опубликованы данные [168] о том,что носительство аллельных вариантов гена BDNF и обусловленных имиизменение функций фермента не имеет вклада в риск развития ИИ, однако,вероятно, отрицательно сказывается на прогнозе. Рассмотрение иных аллельныхвариантов генов перекисного окисления липидов, описанных в работе, такжеможет выявить особенности локальных популяций в отношении риска развитияишемического инсульта [59].140ВизученнойпопуляцииЗападно-Сибирскогорегионавыявленыэтногенетические конституциональные особенности распределения фактороввысокого риска развития ишемического инсульта.
По результатам исследованияопределен единственный полиморфизм гена гипоксия-индуцированного фактораHIF1а С1772Т, имеющий статистически значимое влияние на увеличение рискаразвития ОНМК по ишемическому типу. При условии принадлежности пациентовкпопуляцииЗападно-Сибирскогорегиона,молекулярно-генетическоеисследование носительства аллельных вариантов гена HIF1а рекомендовано длярутинного скринингового обследования пациентов при выявлении факторовриска ишемического инсульта. В настоящее время в молекулярно-генетическомтестировании основной акцент ставится на полиморфизмах, определяющихизменения в системе гемостаза [39, 69, 114], тем не менее, их патогенетическоеобоснование определено непосредственно тромбогенезом, который не всегдаимеет место.
Конституциональные предикторы, связанные с изменениями всистеме перекисного окисления липидов, являются наиболее интегральными,отражающими местные и системные изменения про- и антиоксидантных реакций,которые, в свою очередь, определяют возможности восстановления и прогноз[42]. Поэтому, предложенный в качестве инструмента скрининга полиморфизмHIF1арекомендованоприменятьдлядиагностикивнезависимостиотпатогенетического подтипа ишемического инсульта.Несмотря на большое число выявленных и описанных молекулярногенетических предикторов ОНМК, с учетом патофизиологических и этногенетических особенностей, интегральных факторов риска, применимых вкачестве скрининга для мировой практики, сегодня не существует. Текущаяситуация оставляет для исследователей намного больше вопросов, чем ответов, иделает попытки поиска конституциональных факторов риска актуальными сноваи снова [75, 129].
В связи с этим, наибольшего внимания заслуживаютисследования,ориентированныенаучетэтно-генетическихособенностейпопуляции и других конституциональных характеристик [12, 41]. С другойстороны, весомую диагностическую ценность потенциально имеет определение141молекулярно-генетических факторов риска ишемического инсульта в зависимостиот патофизиологического подтипа [129], однако на практике подобныеисследованиязатруднительнывследствиезначительныхсложностейвдиагностике собственно подтипа ИИ, а также сочетанной этиологии. Исходя изэтого, наиболее востребованы поиски интегральных, общих для несколькихподтиповИИдиагностическихмаркеров,пригодныхдляскрининговыхисследований по выявлению высокого риска развития ИИ в рутинной практике.Заключение: описанные персонализированные подходы к диагностике,лечению и реабилитации пациентов с острыми нарушениями мозговогокровообращения могут быть использованы в качестве пилотных проектов привнедрении современных концепций в систему здравоохранения.
Широкоеприменениесовременныхперсонализированныхподходоввневрологии,реабилитологии является предвестником сдвига существующей ситуации вэпидемиологииитерапииишемическихинсультов.Распространениевклинической практике рутинных молекулярно-генетических тестов для изученияконституциональныхфактороврискаявляетсяважнымкомпонентомперсонализированной диагностики, в том числе, семейной, и значительноповысит диагностическую ценность скрининговых исследований в группах рискапо ОНМК.
Благодаря повышению эффективности лечения, своевременнойпредиктивной диагностике, существует реальная возможность сместить острыенарушения мозгового кровообращения с лидирующих причин инвалидизации исмертности в Российской Федерации.142ВЫВОДЫ1. СозданаБазаданныхпациентовЗападно-Сибирскогорегиона,перенесших ишемический инсульт, в количестве 746 пациентов, а также базаданных в объеме 1200 образцов ДНК пациентов с ишемическим ОНМК и 500ДНК лиц без сосудистых заболеваний.2. Результаты молекулярно-генетического исследования, проведенного вгруппе пациентов, перенесших ишемический инсульт, и у относительно здоровыхжителей Западно-Сибирского региона показали, что у носителей полиморфногоаллеляТгенаHIF1aС1772Тимеетсядостоверноеповышениерискавозникновения ишемического инсульта.
При изучении распространенности впопуляции Западно-Сибирского региона полиморфизмов генов ApoE, MnSOD,GPX, BDNF, p22phox показано отсутствие статистически достоверной корреляциис высоким риском развития ОНМК.3. Разработана структура универсального диагностического комплекса,методология его применения у пациентов, перенесших ОНМК, а такжеметодология рутинного тепловизионного обследования. Данные функциональныеметодикиявляютсянеинвазивными,безопасными,иоткрываютновыеперспективы в количественной диагностике нарушений микроциркуляцииконечностей, в частности, после инсульта. Методики удобны, просты вприменении, и могут быть рекомендованы для рутинного применения вкомплексе диагностики и реабилитации.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
