Белов- БЖД (1183106), страница 40
Текст из файла (страница 40)
В табл. 4.10 приведены возможные виды потенциальных ошибок, совершаемых операторами. Каждому виду ошибки присвоен гипотетаческий номер по классификатору. В результате ошибок персонала возможны аварии (пожары, взрывы, механические повреждения, выбросы токсичных химических веществ, проливы и т. д.), несчастные случаи (летальные исходы, травмы и т. д.), катастрофы (разные степейи повреждения организма и собственности), которые также могут быть классифицированы. Причины ошибок, вероятности ошибок, возможности исправления ошибок с гипотетической их классификацией даны в табл. 4.11–4.13. Следует иметь в виду, что в основу классификации причин ошибок положены внешние и внутренние факторы, так как факторы стресса могут носить и тот и другой характер. Вероятность ошибки оператора зависит от стажа работы и наличия стрессовых условий на рабочем месте. Опыт показывает, что оператор со стажем может совершать ошибки (рис. 4.15, а) и что вероятность ошибки оператора в зависимости от величины стресса также имеет оптимум (рис. 4.15, б).
Рис. 4.14. Схема взаимодействия химических веществ (пример) | 4.15 Характер изменения вероятности ошибки оператора в зависимости от: а – стажа работы (1 – начальный период; 2–оптимальная работа; 3– работа с большим стажем), б–величины стресса (1–малый стресс, 2– оптимальный стресс, 3–большой стресс) |
Таблица 4.10. Виды потенциальных ошибок и гипотетические номера по классификатору
Вид потенциальной ошибки | Номер по классификатеру | |
Пропуск действия | Д1 | |
Неправильное действие | Д2 | |
Действие в неправильном направлении | ДЗ | |
Много действий | Д4 | |
Мало действий | Д5 | |
Неправильные действия на правильную цель | Д6 | |
Правильные действия на неправильную цель | Д7 | |
Преждевременное действие | Д8 | |
Запоздалое действие | Д9 | |
Слишком длительное действие | Д10 | |
Слишком короткое действие | Д11 | |
Неправильный порядок действий | Д12 | |
Вредное дополнительное действие | Д13 |
Таблица 4.11. Гипотетическая классификация причин ошибок
Действующие факторы | Причины ошибок | Номер по классификатору |
Внешние факторы | Инструкции | П1 |
Информация | П2 | |
Организация | ПЗ | |
Эргономика | П4 | |
Условия работы | П5 | |
Постановка цели | П6 | |
Внутренние факторы | Опыт | П7 |
Умение | П8 | |
Знания | П9 | |
Мотивация | П10 | |
Факторы стресса | Психологическое напряжение | П11 |
Физиологическое напряжение | П12 |
Выбрав величину U, измеряющую последствия ошибки (например, число летальных исходов, денежный эквивалент и т. д.), и установив подходящую шкалу для измерений (например, (/= 1...10; 1....100 и т. д.), можно для сравнительной оценки рассчитать значения рисков
R=Poп(1-Pис)U,
где Роп и Рис – вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.
Таблица 4.12. Гипотетический классификатор
ориентировочных значений вероятности ошибки оператора
Номер по классификатору | Рутинная работа | Наличие инструкций | Наличие стресса | Новая ситуация | Ориентировочное значение вероятности ошибки оператора Роп |
В1 | Да | Да | Нет | Нет | 0,0001… 0,001 |
В2 | Да | В неполном объеме | Небольшой | Нет | 0,001...0,005 |
ВЗ | Да | В неполном объеме | Некоторый | Нет | 0,005...0,01 |
В4 | Нет | Нет | Некоторый | Нет | 0,01...0,05 |
В5 | Нет | Нет | Да | Нет | 0,05… 0,5 |
В6 | Нет | Нет | Да | Да | 0,5…1,0 |
Таблица 4.13. Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности
исправления ошибки оператора
Исправление ошибки (характеристика) | Ориентировочное значение вероятности исправления ошибки Pис | Номер по классификатору |
Весьма вероятное | 0,5 | И1 |
Вероятное | 0,2 | И2 |
Возможное | 0,1 | ИЗ |
Невероятное | 0,01 | И4 |
Весьма невероятное | 0,001 | И5 |
Невозможное | 0 | И6 |
С помощью системы защиты | 0,95...1,0 | И7 |
Невозможное из-за отсутствия времени | 0 | И8 |
На рис. 4.16 и в табл. 4.14 даны возможные варианты представления результатов выполнения анализа ошибок персонала.
Таблица 4.14. Вариант представления результатов анализа ошибок персонала
Форма анализа | Пример1 | Пример 2 | Пример 3 |
Система и вид работы Цель работы Вид потенциальной ошибки Потенциальные последствия Исправление ошибки Причины ошибки Метод предотвращения ошибки Вероятность ошибки Вероятность исправления ошибки Шкала последствий Величина последствий U Расчет риска: R=Pоп(1-Pис)U Метод снижения риска Другие данные | Объект X1 Процесс Y1 Вид работы Z1 Задача по Z1 D12 А И2 П3 П38 (пересмотр правил) 0,02 (В4) 0,2 1…100 40 0,64 Управление Нет | Объект X2 Процесс Y2 Вид работы Z2 Задача по Z2 D2 N И7 П5 П54(снижение шума) 0,3(В5) 0,99 1…10 4 0,012 Обучение персонала Нет | Объект X3 Процесс Y3 Вид работы Z3 Задача по Z3 D3 K И4 П6 П61(изменение объекта) 0,1(В5) 0,01 1…10 8 0,792 Технические меры, обучение персонала Нет |
Р ис. 4.16. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора
Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего чепе. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых чепе и составлением плана мероприятий по их предупреждению.
Анализ начинают со сбора информации, которая призвана описать чепе точно и объективно. Составляют перечень событий, предшествовавших чепе, при этом обращают внимание на то, что регистрируемые реальные события и факты бывают двух видов: носящие случайный характер и носящие постоянный характер. Последние участвуют в возникновении чепе опосредованно и в сочетании со случайными событиями. Например, плохая конструкция ограждений на машине (факт, носящий постоянный характер) способствовала проникновению руки оператора в опасную зону (случайное событие). Перечень может содержать достаточно большое число событии, предшествовавших чепе, и по нему трудно дать необходимые заключения. В этом случае целесообразно построить ориентированный граф –дерево причин. Построение начинают с последней стадии развития событий, а именно, с чепе-несчастья. По каждому предшествующему событию последовательно ставят следующие вопросы. Каким предшествующим событием Х было непосредственно вызвано событие Y? Достаточно ли было одного события X, чтобы вызвать Y? Если нет, то какие другие предшествующие события Х1, X2,..., Хп еще необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие Y?
С помощью этих вопросов выявляют логические связи, представленные в табл. 4.15.
Логическая согласованность дерева причин контролируется путем постановки к каждому предшествующему событию следующих вопросов.
Если бы событие Х не произошло, могло бы тем не менее произойти событие Y?
Было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие Y?