Диссертация (1174376), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Имеются работы, демонстрирующие канцерогенный эффект вопытах на животных, который был менее выраженным при применении узкогоспектра волн [89, 104, 154, 172].В лечении КПЛ при более выраженной инфильтрации в очагах пораженияуспешно применяется ПУВА-терапия. В нашей стране метод фотохимиотерапиистал применяться с 1978 г., и первые публикации были сделаны в 1979-1981 гг.Данный метод лечения заключается в сочетанном применении пероральных(общая ПУВА-терапия) или наружных (местная ПУВА-терапия) псораленовыхфотосенсибилизаторов и ультрафиолетового излучения (УФА) с длиной волны320-400 нм [106, 151, 152, 154].Существует предположение, что иммуносупрессия, обусловленная ПУВАтерапией, может возникать при участии продуктов фотоокисления псораленов,образующихся в ходе фотохимической реакции. Данная терапия приводит кподавлению Т-клеточного иммунитета посредством угнетения функции антиген-30презентирующих клеток кожи, ингибирования пролиферации Т-клеток иизменения профиля секретируемых ими цитокинов, а также индукции апоптозаТ-лимфоцитов.ПрименениеПУВА-терапиивызываетвоспалениекожи(фототоксичность) и меланогенез, проявляющийся загаром.
Воспалительнаяреакция достигает пика через 48—96 часов, длится от нескольких дней донескольких недель и затрагивает как эпидермис, так и дерму[73,106,154].При общей ПУВА-терапии фотосенсибилизатор принимают внутрь в дозе0,6 мг/кг массы тела за 1,5-2 часа до облучения ультрафиолета А. Подборначальной дозы осуществляется в зависимости от типа кожи (по классификацииТ.Б.Фитцпатрика)ипредварительноопределеннойминимальнойдозыфототоксичности (МДФ) и составляет около 0,5-1 Дж/см2 (50-70% от МФД).Процедуры проводят 4 раза в неделю, увеличивая каждую вторую процедуруразовую дозу облучения при отсутствии эритемы на 0,25-1,0 Дж/см² [27].При ПУВА-терапии с наружным применением фотосенсибилизаторананосят (метоксален, аммифурин) на очаги поражения за 15-60 минут дооблучения. Начальная доза составляет 20-30% от МФД (0,2-0,5 Дж/см²),процедуры проводят 4 раза в неделю с увеличением каждую вторую-третьюпроцедуру на 0,1-0,5 Дж/см² (C-D).
Также, имеются сообщения об эффективностиПУВА-ванн [27].При этом, в отличие от УФБ-лучей УФA-лучи реализуют супрессивноевоздействие на иммунокомпетентные клетки в более глубоких слоях, гдеформируется инфильтрат при красном плоском лишае, а в эпидермисепатологическийпроцессхарактеризуетсявбольшейстепенинепролиферативными, а дистрофическими изменениями (тельца Сivatte) [7, 99, 153].В результате, становится возможным оказывать воздействие на поверхностныйполосовидныйвыраженныйТ-лимфоцитарныйтерапевтическийинфильтратэффектповдерме,сравнениючтособъясняетузкополоснойсредневолновой терапией.Однако при проведении ПУВА-терапия учитываются такие недостатки, какопределенные противопоказания (заболевания желудочно-кишечного тракта,31печени и почек, катаракта, детский возраст) и часто возникающие побочныеэффекты (фототоксические реакции, диспепсические явления, потенциальныйриск развития катаракты, фотостарение, риск рака кожи).
Кроме того, придлительной многокурсовой ПУВА-терапии значительно увеличивается рискразвития плоскоклеточного и базальноклеточного раков кожи и меланомы.Частота развития злокачественных новообразований возрастает по мереувеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур.Вследствиеповышенногорискафотоповреждениякожииразвитиязлокачественных новообразований кожи ПУВА не применяется у детей [73, 99,103, 106].К УФA-излучению также относится дальняя длинноволновая УФ-терапия(УФA-1 терапия, в диапазоне 340-400 нм), которая, по данным отечественных изарубежных источников, находит применение в лечении больных очаговойсклеродермией,мастоцитоза,псориазом,Т-клеточнойатопическимлимфомы,дерматитом,дискоиднойкожнойкраснойформыволчанки,склероатрофического лихена.
В зарубежных литературных источниках имеютсяединичные случаи применения этого метода у пациентов с красным плоскимлишаем [7, 12, 74, 101, 126, 159, 169].Вопреки более поверхностному действию УФБ-излучения, которое главнымобразом затрагивает кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА-1 терапияпроникает глубже в сетчатый слой дермы, влияя на фибробласты, дендритные ивоспалительные клетки, особенно на СD4-лимфоциты. Достигая кровеносныхсосудов кожи, данное излучение воздействует на эндотелий и некоторыеформенные элементы крови. Поэтому, УФА-1 терапия показана для леченияразных групп заболеваний, включая патологические процессы, связанные собразованием Т-лимфоцитарных инфильтратов. Помимо этого, более глубокоепроникновение излучения при УФА-1 терапии делает возможным проведениеданного метода при заболеваниях соединительной ткани [7, 101, 126, 150, 185].В основе механизма действия УФА-1терапии лежит индукция апоптоза,запускаемого реактивными формами кислорода, такими как синглетный кислород32и супероксидные радикалы.
При этом, апоптоз клеток, развивающийся врезультате УФА-1 излучения, отличается от апоптоза, наблюдаемого при УФБ- иПУВА-терапии, поскольку опосредован механизмами, не требующими синтезабелка. Образующийся в процессе облучения синглетный кислород оказываетповреждающее действие на митохондриальные мембраны и запускает апоптозклеток кожи, в первую очередь Т-лимфоцитов путем воздействия на системуFas/Fas-ligand. Высокоспецифичным механизмом для УФА-1 терапии являетсяактивация немедленного (раннего) апоптоза, опосредованного образованиемсинглетного кислорода, путем немедленного открытия митохондриальныхмегапор, чувствительных к циклоспорину А («S»сайты).
Второй механизмопосредуется супероксид-анионами в результате формирования каналов вмегапорах, не чувствительных к циклоспорину А («Р» сайты) [12, 74, 126, 160,185].Установлено, что иммуномодулирующее действие опосредуется в том числечерез влияние на тучные клетки, причем эффект апоптоза развивается приактивации тучных клеток и не реализуется у здоровых людей [12, 126].Исследованияпоказали,чтоУФА-1 терапияприводиткподавлениювысвобождения гистамина как из тучных, так и из базофилов, в отличие отУФБ-излучения. Также, была выявлена способность данных длин волн подавлятьсекрецию ФНО-α, ИНФ-γ, ICAM-1, ИЛ-6 и -8 и вызывать снижение уровнярастворимых рецепторов ИЛ-2 и -4 (таблица 1.1).Таблица 1.1 – Основные механизмы действия УФА-1 терапииМолекулярные механизмыОбразованиесинглетного кислорода(1О2)Индукцияапоптозаи элиминацияактивированныхТ- иВ-лимфоцитовОбразование циклобутановыхпиримидиновых димеров в ДНКИзомеризация уроканиновойкислотыИммуносупрессивное действиеУменьшениеколичества клетокЛангерганса и ихантигенпрезентирующих функцийСнижениеуровняпровоспалительных цитокиновПовышениепродукциипротивовоспалительныхцитокиновУменьшениеколичестваактивированныхтучных клеток,подавление ихдегрануляции33Процедуры УФА-1 терапии проводятся в режиме низких(<20-30 Дж/см2),средних (>20-70 Дж/см2) и высоких доз (>70-130 Дж/см2) излучения, при этомобщая курсовая доза при низких дозах находится в пределах 300 Дж/см2, присредних-300-700 Дж/см2, при высоких – >700 Дж/см2.
Метод не требуетиспользования фотосенсибилизаторов, данный спектр излучения не вызываетэритему и может применяться в детском возрасте [7, 12, 159].Противопоказаниядляфизиотерапииподразделяютсянаобщиеиотносительные. К первой группе относятся: декомпенсированные состояниясердечно-сосудистойсистемы,доброкачественныеизлокачественныеновообразования, острые лихорадочные состояния, беременность, активныйтуберкулез, сопутствующаядерматологическая патология (фотодерматозы,порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма,синдромнаследственногодиспластическогоневуса,злокачественныеновообразования кожи, дерматомиозит, синдром Горлина, синдром Блюма,синдром Кокейна), клаустрофобия [7, 12, 125, 150].Относительныепротивопоказаниявключают:сопутствующуюиммуносупрессивную терапию, предраковые заболевания кожи, применениедругих фотосенсибилизирующих средств, тяжелые повреждения солнечнымсветом или УФ излучением, пузырчатку, буллезный пемфигоид, катаракту илиотсутствие хрусталика, лечение в прошлом мышьяком или ионизирующимизлучением, выраженную дисфункцию печени и почек, состояния и заболевания,при которых противопоказаны методы физиотерапии, низкую комплаентность[7, 12, 126].ПротивопоказаниямикУФA-1терапииявляются:непереносимостьУФ-излучения, меланома в анамнезе или на момент лечения, предраковыезаболевания кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, синдромГорлина, синдром Блюма, синдром Кокейна, трихотиллодистрофия, системнаякрасная волчанка, возраст менее 7 лет, состояния и заболевания, при которыхпротивопоказаны методы физиотерапии [12, 126, 160, 197].34Дальняя длинноволновая УФ-терапия характеризуется обычно хорошейпереносимостью, каких-либо серьезных побочных эффектов не наблюдается.
Внекоторых случаях возможно возникновение сухости кожи, для уменьшениякоторой во время курса рекомендуется применение увлажняющих и смягчающихсредств [7, 12].При проведении лечения необходимо учитывать побочные реакции,которые могут сопровождать различные методы фототерапии: эритема, зуд,жжение, реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. Влитературных источниках описаны редкие осложнения фототерапии, такие какбуллезныевысыпания,фотодерматоз,обостренияфолликулит,феноменпростогогерпеса,Кебнера,геморрагии,полиморфныйгипертрихоз,телеангиэктазии, болезненность кожи, кератит, конъюнктивит и др.[7, 12, 126].К отдаленным последствиям данного вида фототерапии относятся рискразвития фотостарения и рака кожи. Одним из важных факторов, участвующих вмеханизме фотостарения кожи, является коллагеназа, индуцируемая УФА-1лучами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
