Диссертация (1174376), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Понекоторым данным, на ангиогенез при КПЛ слизистой оболочки полости ртауказывает увеличение плотности, диаметра капилляров, наличие извилистых,разветвленных сосудов, обнаруженных при видеокапилляроскопии слизистой щек[32, 92].Рассматриваетсясвязьмеждуизменениямиваскуляризацииивыраженностью воспалительного процесса в коже при КПЛ. Для этого дерматозахарактерноразвитиевазодилатациизасчетвысвобождениямедиатороввоспаления, в дальнейшем с преобладанием вазоконстрикции с нарушениемпроницаемостисосудистойстенки,что,всвоюочередь,усугубляетмикроциркуляторные расстройства и, возможно, способствует прогрессированиюпроцесса.При изучении доступной литературы мы обнаружили несколько работ,посвященных изучению механизмов индукции ФРЭС при КПЛ СОПР [32, 92].Исследование данного показателя в сыворотке крови у пациентов с кожнымипроявлениямидерматозаявляетсяинтереснымдляоценкивлияниямикроциркуляторных изменений на клинику и течение патологического процесса.251.2.Современные методы терапии.
Дальняя длинноволновая УФ-терапия(УФA-1терапия) как частный случай фототерапииЛечение КПЛ до сих пор остается трудной задачей, поскольку дерматозчасто возникает на фоне сопутствующей соматической патологии, у многихпациентов отмечается склонность к длительному, хроническому течениюзаболевания [27, 60, 192]. Принимая во внимание сложность механизма развитияпатологического процесса при КПЛ, успех терапии возможен лишь прикомплексномпатогенетическиобоснованномииндивидуализированномназначении лечебных мероприятий.В Федеральных клинических рекомендациях цель лечения включает двапункта – регресс высыпаний и улучшение качества жизни пациентов [27].Необходимымявляетсяустранение факторов риска–бытовыхипрофессиональных вредностей, сопутствующих заболеваний, очагов фокальнойинфекции. Особое внимание обращают на состояние желудочно-кишечноготракта, нервной системы, определяют показатели артериального давления исодержание глюкозы в крови, имеет значение исключение местных факторов,травмирующих как кожу, так и слизистые оболочки ротовой полости.Рекомендуется прекращение курения и приема раздражающей пищи, соблюдениерациональной гигиены полости рта.
Пищевые продукты не должны вызыватьраздражение слизистых оболочек рта [18, 29, 30, 60, 179]. При выявленииобщесоматической патологии больной подлежит лечению у соответствующихспециалистов.Прогноз для жизни больного обычно благоприятный. Наиболее упорнопротекают гипертрофическая форма красного плоского лишая и эрозивноязвенные очаги поражения [14, 37, 46].Выбор метода лечения зависит от степени выраженности клиническихпроявлений, длительности заболевания, эффекта от ранее проводимой терапии.Вотечественныхлитературныхипубликациях,европейскихпосвященныхклиническихлечениюрекомендацияхКПЛ,прииналичии26ограниченных высыпаний на первое место ставится наружная терапия [27, 78, 98].Препаратами 1 линии для любых форм и локализаций КПЛ (кожа, СОПР,гениталии) являются топические глюкокортикостероиды III-IV классов (активныеи высокоактивные).
В рекомендациях часто предлагается начинать с самыхсильных препаратов и переходить на более слабые («step-down» терапия) такбыстро, как это возможно [27, 78, 133, 158].Для лечения больных с гипертрофической формой КПЛ можно применятьвнутриочаговое внутрикожное введение дипроспана, криодеструкцию илиэлектрокоагуляциюочагов.Целесообразноназначениестероидовподокклюзионную повязку, в том числе в комбинации с салициловой кислотой[27, 78].Дополнительно в лечении эрозивно-язвенной формы КПЛ, включаяслизистые оболочки, используются препараты, стимулирующие эпителизацию, атакже обладающие противовоспалительным действием (лидокаин + ромашкиаптечной экстракт цветов, гель; холина салицилат + цеталкония хлорид, гельстоматологический; раствор ромашки, шалфея, эвкалипта, раствор хлорамина,раствор фурацилина, масляные растворы витаминов А, Е, облепиховое масло,масло шиповника, хонсурид, мази «Солкосерил», «Актовегин», солкосериловаядентальнаяадгезивнаяпастаидр.).Принеэффективноститопическихкортикостероидов в терапии КПЛ СОПР возможно применение топическихретиноидов.
Из других наружных средств в последние годы назначаютсяингибиторыкальциневрина.Хотяданныепрепаратыпредставляютсяперспективным методом в терапии КПЛ ротовой полости, перед началом лечениянеобходимо учитывать теоретически возрастающий риск малигнизации [27, 30,81, 98].Тяжелое течение дерматоза, распространенность патологического процесса,риск развития необратимых последствий при поражении волосистой части головыи ногтевых пластин, отсутствие эффекта от предыдущего лечения являютсяпоказанием для назначения системной терапии.
В качестве базисной терапии симмуносупрессивнойнаправленностьючастоприменяютсясистемные27глюкокортикостероиды, терапевтический эффект которых при КПЛ был отмеченеще Л.Н. Машкиллейсоном в 1965 г. В результате воздействия данныхлекарственных препаратов запускается индукция апоптоза активированныхлимфоцитов: ГКС являются исполнителями AICD-индуцированной активацииклеточной смерти лимфоцитов (AICD – Activation-Induced Cell Death) [62, 86, 89,125].По сведениям многих авторов, при распространенных и резистентныхформах эффективным является использование антималярийных препаратов,которые могут назначаться в комбинации с глюкокортикостероидами [27, 77].Примером селективного иммуносупрессора, используемого в лечении КПЛ,является циклоспорин А, специфически нацеленный на клеточно-опосредуемыереакции гиперчувствительности [27].
Данный препарат снижает активностьтранскрипции фактора NFAT (ядерный фактор активированных Т-клеток), чтоприводит к подавлению транскрипции большого числа генов цитокинов,особенно интерлейкина-2 (фактор роста Т-лимфоцитов), в результате чегопредотвращается активация Т-лимфоцитов.Многими авторами отмечена высокая терапевтическая эффективностьпримененияантибиотиков,противовирусныхпрепаратов,метронидазола,гризеофульвина при различных формах КПЛ[8,18,19,27].При нарушении психоэмоционального статуса назначаются препараты,обладающиеанксиолитическимиантидепрессивнымдействием,антигистаминные препараты, способствующие нормализации сна и уменьшениюзуда [6, 107].При всех формах красного плоского лишая в разное время применялисьвитамины, чаще группы В.
При генерализованных процессах, особеннобуллезной, пигментной, эритематозной формах красного плоского лишая,отмечалась эффективность назначения никотиновой кислоты. Имеются работы,подтверждающие целесообразность применения рутина, аскорбиновой кислоты,рибофлавина, витаминов А, D и Е. Витамин Е (a-токоферола ацетат),применяемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р-450, позволяет28при комплексной терапии с кортикостероидами снизить суточную дозу исократить сроки стероидной терапии[19,20,28,30,31].Ретиноиды (дериваты витамина А) приводят к уменьшению воспалительнойреакции, влияют на состояние клеточных мембран, нормализуют процессыпролиферации и более эффективны при атипичных формах, в частностиверрукозной, фолликулярной, перифолликулярной, эрозивно-язвенной, а такжепри поражении СОПР и половых органов [30].Можно привести примеры эффективного использования кислородноозоновой терапии, внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК),основанного на активации системы антиоксидантной защиты, улучшениимикроциркуляции в коже [36].Внастоящеевремяоднимизэффективныхнаправленийнемедикаментозного лечения КПЛ является фототерапия.
В отечественныхклинических рекомендациях данные методы стоят на последнем месте, но взарубежных они занимают второе место (после наружной терапии, передсистемной). Ее патогенетическая направленность, возможность влиять нарегуляторные системы организма, в том числе и на функциональное состояниекожи, делают это направление физиотерапии приоритетным в дерматологии [7,27, 89, 100, 103, 104, 153].Механизмдействияэтоговидатерапииобусловлентем,чтоультрафиолетовые лучи поглощаются внутриклеточными хромофорами (в данномслучае – это ДНК, расположенная в клеточном ядре), что ведет к образованиюфотопродуктов ДНК, в основном пиримидиновых димеров [99, 100, 153].Противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты фототерапииобусловленыподавлениемактивацииииндукциейапоптозаТ-клеток,уменьшением количества клеток Лангерганса в коже и нарушением ихморфофункционального состояния, изменением экспрессии цитокинов, факторовроста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним [99, 151,154, 159].
Антипролиферативный эффект связан с ингибированием синтеза ДНК вклетках кожи. Торможение клеточной пролиферации происходит только на29участках, которые подвергаются облучению, при этом внутренние органы непоражаются.Из методов физиотерапевтического лечения с иммуносупрессивнымдействием заслуживают внимания следующие виды фототерапии: УФБ-излучение(узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм, селективнаяфототерапия, эксимерный свет с длиной волны 308 нм); УФА-излучение (ПУВА иУФА-1 терапия);сочетаннаяультрафиолетоваятерапия(узкополоснаясредневолновая и широкополосная длинноволновая ультрафиолетовая терапия(320-400 нм)) [7, 100, 103, 126, 153, 154, 159, 185].Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм назначаетсяпри незначительной инфильтрации очагов поражения и является широкораспространенным методом лечения КПЛ.
При данном виде фототерапииопределяется минимальная эритемная доза (МЭД) с оценкой результатовфототестирования через 24 часа [27]. Что касается побочных действий, тодлительная УФБ-терапия может вызывать преждевременное старение кожи.Противоречивыми являются сведения о возможности канцерогенного действияУФБ-терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
