Диссертация (1174376), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Манифестация лекарственного КПЛможет быть обусловлена приемом таких препаратов, как: β-блокаторы,нестероидные противовоспалительные средства, метилдопа, пенициллиламин,антималярийные препараты, напроксен, соли никеля, циннаризин, золото,стрептомицин, хинакрин, хлорохин, препараты висмута, золота, ртуть, мышьяк,фуросемид, фенотиазин, дапсон, тетрациклин, эналаприл и др. Регресс высыпанийобычно связан с отменой соответствующего препарата.В развитии КПЛ важное место отводится теории «сочетания с другимизаболеваниями» (теория Феллнера), что, по современным данным, объясняетсякак клеточная реакция на антигены определенной структуры, собственныеабберантные, недифференцированные клетки или даже как лихеноидныепроявления самого системного патологического процесса [28, 90].
Немаловажнуюроль в патогенезе данного дерматоза играют заболевания желудочно-кишечноготракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит),которые довольно часто диагностируются у больных красным плоским лишаем[19, 31]. Представляют определенный интерес случаи сочетания КПЛ саутоиммунными заболеваниями: сочетание дискоидной красной волчанки и КПЛ(Lupus erythematosus lichen ruber planus – Overlap синдром), со склеродермией,синдромом Шегрена, вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматитомДюринга,первичнымбиллиарнымциррозомпечени,болезньюКрона,пернициозной анемией.
К проявлениям паранеопластического процесса отнесено20сочетание КПЛ с миеломной болезнью, опухолями ретроперитонеальногопространства, гиперплазией тимуса [86, 133, 155, 186].У многих больных с проявлениями гипертрофической формы КПЛэлементы довольно часто возникают на фоне варикозного симптомокомплекса.Общеизвестным является синдром Потекаева-Гриншпана (сочетание эрозивноязвенного КПЛ СОПР, сахарного диабета и артериальной гипертензии). Также,описаны случаи сочетания КПЛ, витилиго, СД и тиреоидита [1, 14, 20, 29].Говоря о КПЛ СОПР, причиной возникновения могут быть различныестоматологические процедуры и вещества, соприкасающиеся с полостью рта:установленные зубные материалы, зубные протезы, пломбы, средства зубнойгигиены, жевательные резинки, карамель и т. д.
Помимо воздействия физическихраздражающих факторов могут быть химические, например, ртуть, содержащаясяв амальгамовых пломбах. Часто в основе возникновения дерматоза лежитсимптом Крейбиха [30, 37, 46, 49, 87, 107, 179].Установка в полости рта протезов из разнородных металлов, которыеизменяют микроэлементный состав слюны (появление следов Cr, Pb, Sn),способствует возникновению гальванических токов, при этом ингибируя рядферментов,чтосопровождаетсяразвитиемвторичногомикроэлементоза,приводит к усилению процессов свободнорадикального окисления и снижениюактивности антиоксидантной системы ротовой жидкости [46, 107, 133].По современным представлениям, КПЛ является специфическим типомклеточно-опосредуемой реактивности кожи и слизистой к ряду антигеновопределенной структуры (вирусы, лекарственные препараты, собственныеметаболиты, абберантные клетки).
По-видимому, в основе патологическогопроцесса лежат нарушения иммунного ответа, генетически обусловленные илиприобретенные. При этом в результате иммунных нарушений осуществляетсяагрессия T-лимфоцитов по отношению к клеткам базального слоя эпидермиса собразованием дегенеративно-измененных кератиноцитов [37, 46, 58, 59, 62].Данный дерматоз относят к лимфореактивным заболеваниям, со всемивытекающими из этого защитными, деструктивными и пролиферативными21процессами. Для патологического процесса характерны следующие стадии:распознавание антигена, лимфоцитарная активация, формирование иммунногоответа и воспалительной реакции, апоптоз кератиноцитов. Природа антигенаКПЛ, связанного с главным комплексом гистосовместимости HLA I класса, донастоящего времени остается неизвестной.
Возможно, это экзогенный антигенопределенной структуры, представленный лекарством, контактным аллергеном,поврежденным белком, бактериальным, вирусным агентом или неопределеннойиммуногенетической мишенью [8, 14, 19, 20, 25].Данный антиген может относиться к аутореактивным пептидам, вследствиечего КПЛ возможно отнести к аутоиммунным заболеваниям. В настоящее времядоказан аутоиммунный характер пемфигоидной формы КПЛ на основанииобнаружения антител к структурным компонентам базальной мембраны. Также, врезультате исследований было выявлено, что у пациентов с КПЛ в сочетании сосклероатрофическим лихеном половых органов область NC16A из белка BP180является мишенью для циркулирующих Т-лимфоцитов. В определенных работахбыло обращено внимание на связь между буллезными дерматозами и КПЛ СОПР,при этом были выявлены циркулирующие антитела к белку BP180. Помимо этого,с помощью иммунофлюоресцентных исследований были обнаружены молекулыадгезии NC16A к специфическому антигену-180kd, который может иметьэкзогенноепроисхождение(вирусы,бактерии,лекарственныепрепараты,контактные раздражители и т.д.) [58, 59, 62, 77, 133, 155, 157, 194].В иммунологической реактивности ведущее место может быть отведенобазальным кератиноцитам, которые, являясь новыми антигенами, поглощаютсяклеткамиЛангергансаипредставляютсяТ-хелперам/индукторам.Послераспознавания АГ происходит активация Т-лимфоцитов с образованиемлимфоидного инфильтрата в дерме, в состав которого входят – СD4, CD8, спреобладанием последних, и Т-лимфоциты памяти, несущие СD45RO [62, 86,147].
Исследования показали, что у больных КПЛ в крови появляетсязначительныйпулмолодыхмалодифференцированныхлимфоцитовсактивированным ядерным хроматином в избыточном количестве (более 1%), что22свидетельствует о нарушении иммунобиологического надзора, ситуации «хозяинпротив хозяина» [118].Т-лимфоциты продуцируют такие воспалительные цитокины, как: ИЛ-1,ИЛ-6,ФНО-α,молекулыадгезии(ICAM-1),активирующиепродукциюγ-интерферона, а также трансформирующий фактор роста В1, привлекающийлимфоциты и регулирующий их активность в тканях. Задействованные цитокинытакже включают добавочный ядерный фактор-кВ (NF-kB), ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ10 и апоптоз-индуцирующие молекулы, такие как Fas/Apo-I и Bcl-2, CXCLI0хемокин, который экспрессируется избирательно в базальных кератиноцитах,атакуемых цитотоксическими Т-лимфоцитами. В элементах КПЛ отмечаетсяповышение количества ламинина-5 и коллагена IV и VII типов, которые являютсялигандами для В1-интегрина на поверхности лимфоцитов, в результате чегоусиливается взаимосвязь лимфоцитов с базальной мембраной [39, 49, 58, 59, 60,62, 155, 179].Данное взаимодействие, а также влияние ФНО-α увеличивает экспрессиюматричных металлопротеиназ (ММР)-9 mRNA в лимфоцитах, тем самым запускаяпроцесс апоптоза с деструкцией базальной мембраны.
ММР-9 повреждаютбазальную мембрану с образованием трещин Макс-Джозефа, при этом такжепроисходит блокирование сигналов выживаемости кератиноцитов.Характерной особенностью КПЛ является эпидермотропизм – миграциялимфоцитов в эпидермис, где они, скапливаясь вокруг кератиноцитов имеланоцитов в виде розеток, осуществляют цитопатогенное действие собразованиемколлоидныхтелецСиватте(дегенеративноизмененныхкератиноцитов). В результате разрушения кератиноцитов образуется повышенноеколичество интерлейкина-1, который привлекает в очаг поражения Т-лимфоцитыистимулируетвыделениеинтерлейкина-2.Клиническиепроявленияопределяются балансом между активацией лимфоцитов и ингибирующимипроцессами [8, 18, 10, 19, 25].В иммунопатогенезе заболевания роль гуморального иммунитета являетсявторичной.
Имеются данные о нарушениях гуморального звена иммунитета при23КПЛ – снижение уровня IgA, оказывающего влияние на механизмы местногоиммунитета. В сосочковом слое непораженной кожи больных КПЛ обнаруженыскопления IgA и IgM, в коллоидных тельцах Сиватте – IgM и IgG, подэпидермисом и вокруг фолликулов обнаружены IgG, IgM, а также обильноескопление фибрина на базальной мембране [46,49,62].В основе многих патогенетических механизмов различных заболеванийлежат микроциркуляторные изменения.
Впервые, процеcс образования новыхкровеносных сосудов – ангиогенез – был описан Hunter в 1787 г. Данный процесслежит в основе нормального роста эмбриональных и постнатальных тканей,разделяется на физиологический (при заживлении ран, развитии фолликула вяичнике и желтого тела) и патологический – при ангиогенных заболеваниях,к которымотносятсяретинопатия,опухолевыеэндометриоз,апроцессы,такжеатеросклероз,дерматологическиедиабетическаязаболевания.Вдерматологической практике нарушения микроциркуляции характерны для такихзаболеваний,какпсориаз,красныйплоскийлишай,аллергодерматозы,папилломы, келоидные рубцы, пиогенная гранулема, саркома Капоши и др.[32, 92].В стимуляции ангиогенеза ключевую роль играет фактор роста эндотелиясосудов (ФРЭС, VEGF-A).
ФРЭС – это специфический митоген эндотелиальныхклеток, впервые описанный в 1989 г. как гепаринсвязывающий ангиогенныйфактор роста, способствующий как ранее существующей васкуляризации, так исозданию новой сосудистой системы. В результате связывания ФРЭС стирозинкиназными рецепторами (рецептором-1 VEGF и рецептором-2 VEGF)запускается сигнальный каскад, который в конечном итоге приводит кстимуляцииростаэндотелиальныхклетоксосуда,ихвыживаниюипролиферации.
Основные функции ФРЭС заключаются в регуляции не толькоангиогенеза, но и иммунного ответа, лимфоангиогенеза и увеличении сосудистойпроницаемости (в 1000 раз сильнее гистамина) [32].Остается неизвестным, является ли локальное усиление ангиогенеза,возникающее при КПЛ, причиной возникновения дерматоза или встречается как24результат развития патологических процессов. В очагах поражения в результатевазодилатации и формирования новых сосудов усиливается эритема, ее застойныйхарактер, возникают пролиферативные элементы. По сравнению с нормальнойкожей в очагах КПЛ увеличивается количество и плотность микрососудов вэпидермодермальной зоне (ниже трещин Макс-Джозефа) [25].По современным представлениям, в очагах КПЛ на слизистых оболочкахполостиртарасстройствам,микроциркуляторныеснижениюизменениярезистентности,приводяткнарушениютрофическимокислительно-восстановительных реакций, в результате чего развивается гипоксия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
