Диссертация (1174357), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Дизайн исследованияПациентки с пролиферативными процессами эндометрия (n=143)Больные в пременопаузе (n=55)Больные в постменопаузе (n=88)Клинико-анамнестический анализ (n=143)УЗИБиохимический анализ крови на половые стероидные гормоныГистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистойматки с последующим гистологическим исследованием (n=143)Полипэндометрия(n=87)Железистый(n=21)Железистофиброзный(n=54)Гиперплазияэндометрия(n=38)Аденоматозный(n=12)GapdhЖелезистая(n=23)Атипическая(n=15)Аденокарциномаэндометрия(n=18)Высокодифференцированная(n=3)мРНК (n=143)кДНК (n=143)р53РецепторыЭстрадиола:Прогестерона:mERmPRERαPGRmC1ERβPR-APR-BПродукты амплификации (n=143)Оценка полученных результатов(n=143)Статистическая обработкаполученных результатовУмереннодифференцированная(n=15)Методпреципитации ицентрифугированияОбратнаятранскрипцияПЦР-РТПлавление18Положения, выносимые на защитуПоложение 1У пациенток постменопаузального периода отмечена геперэстогенемия при всехморфологическихвидахпролиферативныхпроцессовэндометрия,кромеаденокарциномы.При атипической гиперплазии эндометрия у больных в пре- и постменопаузе –гиперпролактинемия.Положение 2У больных в пременопаузе в ткани железистых полипов эндометрия повышенаэкспрессия генаERα, оказывающего пролиферативное действие на ткань;антипролиферативного рецептора ERβ и мембранных mPR, PGRmC1; в тканиаденоматозных полипов эндометрия – снижена экспрессия генов mER и ERα.У больных в постменопаузе повышена экспрессия гена антипролиферативногорецептора PR-A в ткани железистых и аденоматозных полипов эндометрия, а так жегена ERβ в ткани аденоматозных полипов эндометрия.Положение 3У больных в пременопаузе с железистой гиперплазией эндометрия, впостменопаузе с атипической гиперплазией эндометрия повышена экспрессия геновантипролиферативных рецепторов ERβ и PR-A, и регулирующих стероидогенезмембранных mPR, PGRmC1, что может отражать сохраненную чувствительность тканик гормональному воздействию.Положение 4Показателями рецепторно-гомеостатической стабильности ткани эндометриямогут служить антипролиферативные рецепторы ERβ и PR-A, а также мембранныеmPR, PGRmC1, регулирующие стероидогенез.Выраженность сдвига стероидно-рецепторного профиля пропорциональнастепени дифференцировки клеток пролиферативного процесса эндометрия.Положение 5Повышениеэкспрессиирецепторовпрогестеронасвидетельствуетвозможности назначения противорецидивной терапии гестагенами:о19 железистых полипов эндометрия у больных в пре- и постменопаузе; железистой гиперплазии эндометрия у больных в пременопаузе; атипической гиперплазии эндометрия у больных в постменопаузе.Степень достоверности и апробация результатовРезультаты исследования внедрены в практику гинекологических отделенийГБУЗ ГКБ №31 ДЗ г.
Москвы (главный врач к.м.н. Ефремова Н.М.) и ГБУЗ ГКБ №29им Н.Э. Баумана ДЗ г. Москвы (главный врач к.м.н. Папышева О.В.). Результатыисследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебныйпроцесс на додипломном и последипломном этапах высшего профессиональногообразования на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. кафедрой − академик РАН,проф., д.м.н. Савельева Г.М.).Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:Апробация прошла на кафедре акушерства и гинекологии педиатрическогофакультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И.
Пирогова Минздрава России, 22 декабря2016 года, протокол № 6а.УЗИ, гистероскопия и РДВ, анализ и интерпретация данных проведены авторомсамостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала и его обработка более95%, в обобщении, анализе – 100%. Все научные, представленные в работе, авторомполучены лично. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них8 – в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 1 – в зарубежном журнале, включенном в БДСкопус.20ГЛАВА 1.
РОЛЬ РЕЦЕПТОРОВ СТЕРОИДНЫХ ПОЛОВЫХГОРМОНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 . Терминология, классификация и морфология пролиферативныхпроцессов эндометрияИзучениеразличныхаспектовпатогенезапролиферативныхпроцессовэндометрия является одной из актуальных задач гинекологии, обусловленной, преждевсего, неуклонным ростом встречаемости данной патологии. За последнее десятилетиевРоссиизаболеваемостьпролиферативнымипроцессамиэндометрияврепродуктивном и постменопаузальном периодах не имеет тенденции к снижению, а вперименопаузе значительно увеличилась. Рост заболеваемости ППЭ связывают как сувеличением продолжительности жизни, так и с неблагоприятной экологическойобстановкой, увеличением числа хронических соматических заболеваний и снижениемиммунитета у женщин [18, 33, 105]. Согласно отечественным и зарубежнымисточникам литературы частота встречаемости ППЭ в структуре гинекологическихзаболеваний достигает50% [102].Однако, несмотря на значительный опыт вдиагностике, лечении, выделении групп риска и разработке профилактическихмероприятий, предупреждающих развитие ППЭ, частота их выявления не снижается[13, 23, 69].Пролиферативные процессы эндометрия представляют собой гетерогеннуюгруппупатологическихпроцессов(полипы,гиперплазияиаденокарциномаэндометрия различной степени дифференцировки), включающих в себя широкий21спектризмененияотдоброкачественнойэстрогензависимойпролиферациижелезистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки (очагового илидиффузного характера) до моноклонального разрастания генетически измененнойткани [15, 104].Согласно принятой в 1994г.
классификации ВОЗ выделяют эндометриальныеполипы, эндометриальную гиперплазию (простую и сложную), гиперплазию склеточной атипией (простую, сложную).Полип эндометрия (ПЭ), наиболее распространенный вид ППЭ (до 25%),являетсядоброкачественнымобразованием,исходящимизбазальногослояэндометрия, имеющим основание («ножку») с расширенными склерозированнымисосудами. ПЭ подвергаются малигнизации в 2-3% наблюдений [15]. На основаниигистологического строения ПЭ классифицируют на следующие гистотипы:1) полипы, покрытые функциональным слоем;2) железистые (железисто-кистозные) полипы;3) железисто-фиброзные полипы;4) фиброзные полипы;5) аденоматозные полипы;6) полипы с очаговым аденоматозом [47].Полипы, покрытые функциональным слоем, диагностируют только у женщинрепродуктивного периода на фоне секреторного эндометрия.
Для железистых полиповхарактерно преобладание железистого компонента над стромальным (при этом железыциклически неактивны), в железисто-фиброзных – стромального над железистым, вфиброзныхполипахжелезыединичныеилиотсутствуют.Особенностьюаденоматозных полипов является обилие или очаги (в случае полипов с очаговымаденоматозом) интенсивно пролиферирующих желез и их эпителия с относительновысокой митотической активностью, повышение содержания РНК в цитоплазме,увеличение площади ядер и концентрации ДНК в них.
В связи с чем аденоматозныеполипы эндометрия относят к предраковым состояниям слизистой матки [15, 26].Гиперплазия эндометрия (ГЭ) подразумевает под собой избыточный рост иструктурную перестройку желез эндометрия с нарушением их расположения в строме.22Обычно подобные изменения захватывают функциональный слой, значительно режебазальный [15, 26]. ГЭ является вариантом неинвазивной пролиферации эндометрия,способной в долгосрочной перспективе привести к развитию злокачественногоопухолевого процесса.Вопросы классификации ГЭ долгое время обсуждались в отечественной изарубежной литературе. В 1977 г.
Б.И. Железнов выделил 3 типа ГЭ [27]:1) гиперплазию железистую;2) гиперплазию железисто-кистозную;3) гиперплазию атипическую (нерезкую и выраженную формы).Однако существенных различий железистая и железисто-кистозная гиперплазияэндометрия не имеют, это выраженные в разной степени качественно однозначныепроцессы. Для железистой ГЭ характерно наличие желез с расширенны просветом безобразования кист, формирующихся при железисто-кистозной гиперплазии [88].В настоящее время наиболее распространена классификация Международногообщества гинекологов-патологов и ВОЗ 1994 г.
[373], основанная на классификацииR.J. Kurman и H.J. Norris 1982 г. [238], согласно которой выделяют 2 типа ГЭ:гиперплазия без клеточной атипии и гиперплазия с клеточной атипией, каждый изкоторых, в свою очередь, подразделяют на простую гиперплазию с незначительнымиструктурными изменениями желез и сложную (комплексную) гиперплазию снарушением архитектоники эндометрия. R.J. Kurman и H.J.
Norris (1995) в своихработах дали подробное морфологическое описание типов ГЭ [239]. Простая ГЭ безатипии характеризуется увеличением числа желез и изменением их формы,незначительным изменением соотношения стромального и железистого компонентовпри отсутствии клеточной атипии. При комплексной ГЭ (аденоматоз) пролиферацияболеевыражена,железысгруппированыболеетесно,образуютсложнуюархитектонику в виде разветвленных альвеолярных желез, вплоть до формированиясосочковых структур.Атипическаягиперплазияэндометрия(АГЭ)характеризуетсяналичиемследующих морфологических признаков клеточной атипии: отсутствие полярности,увеличение и стратификация ядер, изменение их формы, повышение ядерно-23цитоплазматического соотношения, изменение структуры хроматина в отдельныхклетках, высокая митотическая активность с увеличением спектра патологическихмитозов, неравномерное распределение кровеносных сосудов с явлениями стаза иотечностью стромы [15, 59]. При простой АГЭ на фоне клеточной атипии отсутствуютструктурные изменения желез, однако, данный тип ГЭ на практике встречается редко,поскольку клеточный атипизм чаще сочетается с тканевым, наблюдаемым присложной ГЭ (аденоматоз с атипией).
При этом эпителиальная выстилка железприобретает неровный внутренний контур, утрачивается полярность, формируютсявнутрижелезистые выросты в виде подушек или участков вида «железа в железе», вотличие от высокодифференцированной аденокарциномы комплексная АГЭ не имеетстромальной инвазии [37, 59]. Атипическую гиперплазию большинство ученыхрассматривают как пограничное состояние между простой гиперплазией и начальнойвысокодифференцированной аденокарциномой эндометрия [2, 6, 9, 58, 68, 98, 100,325].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
