Диссертация (1174283), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Приэкстенсивной форме заболевания, помимо указанных выше измененийпросвечиваеттонкаясетьсосудовнеодинаковойтолщинысразнокалиберными ячейками, что свидетельствует об атрофии, выраженной втом числе уменьшением толщины эпидермиса.Так же нами впервые проведена дерматоскопическая диагностикаоколоногтевого валика больных хРТПХ с кожными проявлениями.Визуализация сосудов в проксимальном ногтевом валике при хРТПХ,даже при ограниченной кожной форме свидетельствует о системностипроцесса. В дерматоскопической картине проксимальных ногтевых валиковпри хРТПХ различают U-образные капиллярные петли.
Этот тип сосудов всовременной дерматоскопической литературе при переводе с английскогоязыка обозначен термином «шпилька». Этот термин весьма распространенпри описании дерматоскопической картины. Однако, при капилляроскопиисосудов ногтевого валика многие годы для обозначения терминальныхкапилляров дермальных сосочков многие авторы используют термин Uобразные петли, который в большей степени отражает форму этих сосудов ипо нашему мнению не нуждается в замене.
Термином «комочек» обозначаютмикроаневризмы, которые будучи расположенными в верхушках U-образныхпетель, имитируют комочки. «Клубочками» называют сильно извитыесосуды, которые буквально закручиваются в клубочки. У здоровых в коженогтевых валиков при дерматоскопии не определяются никакие сосуды. Мывидим только бежево-розовый фон поля зрения.Различны изменения проксимального ногтевого валика при хРТПХ и уонкогематологических и гематологических больных. При хРТПХ по134сравнению с дерматоскопической картиной проксимальных ногтевыхваликов онкогематологических и гематологических больных определяютсяодновременно сосуды разного типа (U-образные петли, комочки, клубочки,линейныесосуды,точечныекапилляры)p<0,05.Следовательно,полиморфизм сосудов можно рассматривать как отличительный признакхРТПХ.
Кроме того у больных экстенсивной формой хРТПХ определяется«жемчужная полоса», как отражение склеротического процесса. Наличие«жемчужной полосы» является отличительных признаком экстенсивнойформы хРТПХ от ограниченной p<0,05, хотя и не исключает выявления этогодиагностического феномена при ограниченной форме хРТПХ, а также отонкогематологическихигематологическихзаболеваний.«Жемчужнаяполоса» не может быть обнаружена у здоровых. Выявление при разныхформах хРТПХ и на разных его стадиях дерматоскопических стигманалогичных таковым при склеродермии ещё раз подтверждает мнение, чтокожный процесс при хРТПХ протекает как склеродермоподобный синдром.Дерматоскопияпозволяетосуществитьперсонифицированныйконтроль за состоянием пациента (по изменяющемуся цвету проксимальногоногтевого валика, наличию/отсутствию жемчужной полосы и белыхпрозрачных пятен в виде ватных шариков, по типу выявленных сосудов: Uобразных петель и линейных сосудов, комочков и клубочков, ихполиморфизму в очаге поражения и плотности).Важнымдополнениемдиагностическогоалгоритмаявляетсядерматоскопия кожи наружной поверхности дистальной фаланги пальца,прилежащей к ногтевому валику.
У здоровых в этой зоне определяетсятолько бежевато-розовое пятно в поле зрения, соответствующее цвету кожи.При хРТПХ яркость окраски этой зоны (бледно-розовая, застойно-красная,белесовато-серая) отражает стадию процесса. При агрессивном течениизаболевания у 4 пациентов из 12 с экстенсивной формой заболевания впрогрессирующую стадию процесса отмечено появление комочков, в стадии135регресса у 1 пациента из 3 отмечены дистрофические изменения сосудов нафоне атрофичного эпидермиса. В то время как у онкогематологических игематологических больных в дерматоскопической картине преобладаютизменения кожи дистальной фаланги пальца в зоне, прилежащей кпроксимальному ногтевому валику, а не самого ногтевого валика.Ультразвуковое сканирование кожи с датчиками 22 и 75 МГцподтвердило вовлечённость в патологический процесс как дермы, так иэпидермиса. Анализ ультрасонографической картины очагов пораженияхРТПХ позволяет оценить не только остроту воспалительного процесса, но илокализацию фокуса воспаления.
Благодаря высокочастотному УЗИ коживозможноотличитьинфильтративно-отёчную(инфильтративо-индуративную) фазу воспаления от склероатрофической.УЗИкожи–этокакидерматоскопия,неивазивныйвысокоинформативный метод исследования. Диагностические возможностиэтого метода позволяют обеспечить персонифицированное динамическоенаблюдение, что имеет принципиальное значение для тактики веденияпациентов.Вовлечённостьвпатологическийпроцессэпидермисапомимоультразвука убедительно продемонстрировала корнео- и себометрия. Всоответствии с нашими данными влажность рогового слоя при хРТПХдостоверно ниже чем у здоровых (Р≤0,05), отмечена тенденция куменьшению влажности рогового слоя при хРТПХ по сравнению сонкогематологическимиигематологическимибольными,уонкогематологических и гематологических больных и здоровых (Р≤0,05).Отмечена тенденция к уменьшению сальности кожи у больных хРТПХпо сравнению с нормальными показателями.Результаты аналогичных исследований в доступной литературе неопубликованы.136На основании того, что практически у всех пациентов хРТПХсопровождается ощущением сухости и стянутости кожного покрова, зудомужевсубклиническуюстадиюпроцесса,атакжеблагодарявысокочастотному УЗИ и корнеометрии выявлены морфофункциональныенарушения эпидермального барьера, правомерен вывод о том, что вмеханизме развития этих субъективных ощущений помимо иммунноговоспаления, лежащего в основе хРТПХ, задействованы и другие механизмы.Вэтойсвязиважноподчеркнуть,чтопонашимданнымприонкогематологических и гематологических заболеваниях сухость кожиотмечена у 72% больных, стянутость кожи у 36% пациентов и зуд у 20%пациентов.С целью коррекции нарушений эпидермального барьера впервые убольных хРТПХ были использованы наружно препараты, содержащиегетерополисахариды(гликозаминогликаны).Чтопозволилоулучшитьсостояние кожных покровов, восстановить барьерную функцию эпидермиса,убрать неприятные субъективные ощущения и повысить качество жизнипациентов.137Выводы1.
При хРТПХ поражение кожи носит распространённый характер(76,5%), включает поражение волосистой части головы (23,5%,), ногтей(58,8%), атрофию сальных и потовых желез. У пациентов отмечаетсястадийноетечениепредставленпроцесса:встадииэкссудативнымиманифестациипроцессэритематозно-папулезнымивысыпаниями (100%), в прогрессирующую стадию – инфильтративнобляшечными элементами (88,2%), в стадию регресса – очагами атрофиии склероза (100%).
Обострение кожного процесса наблюдалось приснижении ИСТ. В 76,5% случаев патологический процесс носитволнообразный характер. ДИКЖ снижен у всех пациентов.2. Особенностью клинической картины кожных проявлений хРТПХ удетейявилосьпреобладаниеэкссудативныхпроявленийвоспалительно-сосудистого характера (80,8%), в то время, как увзрослых преобладали инфильтрация, атрофия, склероз, эрозии,пигментация (87,5%).3.
Дерматоскопияпозволяетвыявитьотличительныепризнакиэкстенсивной и ограниченной форм хРТПХ (наличие «жемчужнойполосы при исследовании околоногтевого ложа при экстенсивнойформе, p<0,05) и определить стадию течения кожного процесса(манифестация, прогрессирующая стадия, регресс) по наличию истепени выраженности микроангиопатии, периваскулярной ишемии исклероза в очагах поражения на гладкой коже (p<0,05).Функциональная диагностика кожи с использованием себо- икорнеометрии констатирует нарушение барьерной функции кожибольных хРТПХ (100%).
Функциональная диагностика кожи можетиспользоваться для динамического наблюдения за больными.1384. Применение в дополнение к основному лечениюразработаннойсхемы, включающей ежедневное очищение кожи с использованиеммягких очищающих средств, нанесение препаратов, содержащихгликозаминогликаны;принеобходимостифотопротекторы,содержащие неорганические фильтры, в завершениипроцедурпоказала свою эффективность у 22 (100%) больных с кожнымипроявлениями хРТПХ. Выраженное улучшение в виде частичного илиполного разрешения высыпаний наблюдалось у 22 (100%) больныхпациентов, полный регресс неприятных субъективных ощущенийотмечался у 20 (90,9%) больных и частичный регресс субъективныхощущений у 2(9,1% ) больных.
Разработаны критерии эффективностилечения хРТПХ с кожными проявлениями включающие показателифункциональной диагностики кожи, которые позволяют осуществитьполноценную объективизацию терапии. Повышение уровня сальностидо 2 bar и влажности выше 30 у.е. по данным себо- и корнеометриисоответствуют адекватной схеме немедикаментозного восстановлениябарьерной функции кожи.Практические рекомендации1. Оценку стадии кожного процесса врач дерматолог может осуществитьпутём применения дерматоскопии по наличию полиморфизма сосудовногтевого валика и плотности сосудов в очаге поражения.2.
В комплекс лечения хРТПХ с кожными проявлениями на ряду смедикаментознымлечениемосновногопроцессавключаютнемедикаментозную коррекцию нарушений барьерных функций кожи.3. Препаратамивыборасредствнемедикаментознойкоррекциинарушения барьерной функции кожи являются наружные средства,содержащие гетерополисахариды - гликзаминогликаны (ГАГ) (маски139плёнки, кремы и эмульсии). Схема немедикаментозной коррекциивключает очищение кожи с использованием мягких очищающихсредств,включающихмягкиеповерхностно-активныевещества,абсорберы кожного сала, увлажнители, эмоленты и растительныеэкстрактыочищающего,отшелушивающего,дезинфицирующегодействия и нормализующие кислотность кожи (рН); нанесениепрепаратов, содержащих гликозаминогликаны; при необходимостифотопротекторы, содержащие неорганические фильтры, в завершенииежедневных процедур.4.
Оценка эффективности схемы немедикаментозной коррекции иэффективности восстановления барьерных функций кожи следуетосуществлять, опираясь на изменение клинической картины пораженийкожи и показатели корнеометрии и себометрии. Повышение уровнясальности до 2 bar и влажности выше 30 у.е.по данным себо- икорнеометрии соответствуют адекватной схеме немедикаментозноговосстановления барьерной функции кожи.140Список литературы1.Алекперов, Р.Т. Капилляроскопия в диагностике синдрома Рейно исистемнойсклеродермии/Р.Т.Алекперов//Научно-практическаяревматология, — 2008. —№ S3.—С.31-34.2.Алекперов, Р.Т. Широкопольная капилляроскопия в диагностике идифференциальной диагностике ревматических заболеваний/ Р.Т.
Алекперов,А.В. Волков, Н.Г. Гусева // Тер. Архив, — 1998. — №5— С.80-83.3.Арутюнян, Л.С. Дерматоскопия новообразований кожи в условияхмедицинского учреждения косметологического профиля. Опыт организацииисследования, анализ результатов./ Л.С. Арутюнян, И.П. Волик, О.И.Шугинина// Тезисы III Форума Медицины и Красоты НАДК. М., — 2010.—Режимдоступа:http://www.dermatology.ru/collections/dermatoskopiya-novoobrazovanii-kozhi-v-usloviyakh-meditsinskogo-uchrezhdeniya-kosmetolog4.Афанасьев, Б.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
