Диссертация (1174230), страница 20

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 20)

У пациентов пожилого возраста с синдромом старческой астениинаблюдалась обратная тенденция – для них было характерно развитиегипотензивных реакций, увеличение частоты нарушений сердечного ритма ипроводимости и периоперационной ишемии миокарда. А частота развитиявышеперечисленных инцидентов зависела от возраста и наличия синдромастарческой астении.5.2 Клинико-нейроиммуноэндокринные корреляции и оценка операционногориска у пациентов разного возрастаСледующимэтапомнашегоисследованиябылопроведениекорреляционного анализа у пациентов пожилого возраста с синдромомстарческой астении и особенностями гемодинамических инцидентов при развитииоперационного стресса.

Синдром старческой астении имел статистическизначимуюсильнуюположительнуюкорреляционнуюсвязьсразвитиемпослеоперационной ишемии миокарда у пациентов с синдромом старческойастении (r=0,82; p<0,05) и статистически значимую сильную положительнуюсвязь с развитием гипотензивных реакций (r=0,88; p<0,05).Такого характера взаимосвязь этих событий может быть обусловленамногими причинами, а именно патофизиологическим дисбалансом стрессреализуемых и стресс-протективных факторов глюкокортикоидного ответа инеадекватным иммунным ответом у пациентов пожилого возраста с синдромомстарческой астении, выявленных в ходе нашего исследования.Дальнейшее исследование было посвящено оценке операционных рисков.Доля пациентов пожилого возраста в зависимости от наличия или отсутствиясиндрома старческой астении представлена в Таблице 14.113Таблица 14 - Пациенты пожилого возраста без/c синдромом старческой астении взависимости от операционного риска (%)Синдром старческой астенииПожилой возраст (n=239)Без СА (n=124)С СА (n=115)Шкалы оценки состояния пациентаGoldmanРиск II58,4%11,8%*Риск III41,6%88,2%*Шкалы оценки состояния пациентаМНОАРСтепень риска III83,6%21,8%*Степень риска IV16,4%78,2%*Примечание: * p<0,05 между показателями пациентов пожилого возраста с синдромомстарческой астении и без него.С помощью многофакторного корелляционного анализа мы определили, чточастота развития таких гемодинамических инцидентов, как гипотензивныереакции, увеличение частоты нарушений сердечного ритма и проводимости ипериоперационная ишемия миокарда явно выше в группе с операционным рискомIII по шкале оценки состояния пациента Goldman и степени риска IV по шкалеоценки состояния пациента МНОАР и еще выше в группах пациентов пожилоговозраста с синдромом старческой астении, которых было большинство с группахс наивысшим операционным риском.

Следовательно, синдром старчекой астенииимеет непосредственное неблагоприятное влияние на развитие кардиальныхосложнений и увеличение степени операционного риска.Таким образом, все вышеперечисленные данные дали нам возможностьпредположить, что развитие синдрома старческой астении у пациентов пожилоговозраста при операционном стрессе является самостоятельным фактором114увеличия частоты развития гемодинамических инцидентов и может считатьсядополнительным критерием при оценке операционного риска и риска развитиякардиологических осложнений.Заключение к главе 5В ходе этой части исследования нами были оценены гемодинамическиеинциденты у пациентов разного возраста при операционном стрессе. Быловыявлено, что на 1 случай оперативного вмешательства у пациентов среднеговозрастаприходилось0,05гемодинамическихинцидента,на1случайоперативного вмешательства у пациентов пожилого возраста без синдромастарческой астении приходилось 0,33 гемодинамических инцидента, а упациентов пожилого возраста с синдромом старческой астении на 1 случайоперативного вмешательства приходилось 0,67 гемодинамических инцидентов.Интегральный анализ частоты гемодинамических инцидентов показал, чтовероятность их возникновения в расчете на 1 случай оперативного вмешательстваразличалась при влиянии различных факторов: возрастного фактора - у пациентовсреднего возраста риск составил 0,08, у пожилых пациентов – 0,55, p<0,05) ифактора наличия синдрома старческой астении – при ее отсутствии риск составил0,14, при наличии – 0,88, p<0,05).

Таким образом, для пациентов пожилоговозраста без синдрома старческой астении было характерно развитие избыточныхгипертензивных реакций, в меньшей степени – гипотензивных и нарушениясердечного ритма и проводимости. У пациентов пожилого возраста с синдромомстарческой астении наблюдалась обратная тенденция – для них было характерноразвитие гипотензивных реакций, увеличение частоты нарушений сердечногоритма и проводимости и периоперационной ишемии миокарда. А частотаразвития вышеперечисленных инцидентов зависела от возраста и наличиясиндрома старческой астении.115Также в ходе этого этапа исследования было выявлено, что синдромстарческой астении имел статистически значимую сильную положительнуюкорреляционную связь с развитием послеоперационной ишемии миокарда упациентов с синдромом старческой астении (r=0,82; p<0,05) и статистическизначимую сильную положительную связь с развитием гипотензивных реакций(r=0,88; p<0,05).

С помощью многофакторного корелляционного анализа мыопределили, что частота развития таких гемодинамических инцидентов, какгипотензивные реакции, увеличение частоты нарушений сердечного ритма ипроводимости и периоперационная ишемия миокарда явно выше в группе соперационным риском III по шкале оценки состояния пациента Goldman истепени риска IV по шкале оценки состояния пациента МНОАР и еще выше вгруппах пациентов пожилого возраста с синдромом старческой астении, которыхбылобольшинствоСледовательно,сгруппахсиндромсстарчекойнаивысшимастенииоперационнымимеетриском.непосредственноенеблагоприятное влияние на развитие кардиальных осложнений и увеличениестепени операционного риска.Таким образом, все вышеперечисленные данные дали нам возможностьпреположить, что развитие синдрома старческой астении у пациентов пожилоговозраста при операционном стрессе является самостоятельным факторомувеличия частоты развития гемодинамических инцидентов и может считатьсядополнительным критерием при оценке операционного риска и риска развитиякардиологических осложнений.116Перспективыисследованиядальнейшейвключаютвсебяразработкиследующиетемыдиссертационногонаучно-исследовательскиенаправления, имеющие важное практическое значение, а именно, разработку ивнедрение алгоритма подготовки пациентов пожилого возраста к оперативномувмешательству посредством выявления и коррекции синдрома старческойастении, гериатрических синдромов и нейрогуморального дисбаланса с цельюпредупреждения развития гемодинамических инцидентов в периоперационномпериоде, таких как гипотензивные реакции, нарушения сердечного ритма ипроводимости и ишемии миокарда.ВЫВОДЫ1.

В динамике развития операционного стресса у пациентов со старческойастенией наблюдается достоверное увеличение продукции провоспалительныхцитокинов, в частности по показателю ФНО-а с 89,1+4,6 пг/мл до 145,3+6,4 пг/мл,однако провоспалительный ответ является менее интенсивным, чем у пациентовпожилого возраста без старческой астении, у которых наблюдается нарастаниеФНО-а со 101,2+3,9 пг/мл до 171,4+7,0 пг/мл.2. Синдром старческой астении можно считать провокативным поотношению к активации провоспалительной системы при операционном стрессе упациентов пожилого возраста за счет инактивации противовоспалительногокомпонента, что выражается в углублении дисбаланса синтеза интерлейкинов всторону усиления продукции агрессивного провоспалительного ИЛ-1 (посравнению с нормой в 2,7 раза) и угнетения синтеза иммунорегуляторного ИЛ-2(в 1,3 раза), снижении уровеня ИЛ-10 по сравнению с пациентами среднеговозраста в 1,9 раз и по сравнению с пациентами пожилого возраста без синдромастарческой астении в 1,4 раза.3.

Особенностью состояния обмена кортизола на операционный стресс упожилых больных со старческой астенией является то, что повышение уровня117кортизола у пациентов с синдромом старческой астении спустя 4 часа послеоперативного вмешательства сопровождалось недостаточной активацией стресспротективной рецепции.4.Для пациентов пожилого возраста без синдрома старческой астениихарактерно развитие избыточных гипертензивных реакций, в меньшей степени –гипотензивных и нарушения сердечного ритма и проводимости; у пациентовпожилого возраста с синдромом старческой астении наблюдается обратнаятенденция, для них характерно развитие гипотензивных реакций, увеличениечастоты нарушений сердечного ритма и проводимости и периоперационнойишемии миокарда, при этом частота развития гемодинамических инцидентоввозрастает от 0,33 на одну операцию у одного пациента без старческой астении о0,67 на одну операцию у пациентов со старческой астенией.5.старческойСамостоятельными факторами повышения операционного риска приастенииявляетсясамастарческаяастения(повышаетрискнеблагоприятных периоперационных инцидентов с 0,17 до 0,65 на однуоперацию), пожилой возраст по сравнению со средним (повышает риск с 0,05 до0,34) и нейрогуморальный дисбаланс (повышает риск с 0,12 до 0,54 на однуоперацию).118ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.

Изучение уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, а также обмена кортизола можетиспользоваться для оценки характера периоперационной защиты организмапациентов со старческой астенией.2.Целесообразно выявление синдрома старческой астении у пациентовпожилого возраста при операционном стрессе для оценки риска развитиягемодинамических инцидентов, таких как гипотензивные реакции, увеличениечастоты нарушений сердечного ритма и проводимости и периоперационнойишемии миокарда.3.При стратификации операционного риска в пожилом возрасте следуетучитывать помимо традиционных такие факторы как возраст пациента, наличиеили отсутствие старческой астении и наличие или отсутствие нейрогуморальногодисбаланса.119СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАГ - артериальная гипертензияАД - артериальное давлениеАКТГ – адренокортикотропный гормонАЛТ – аланинаминотрансферазаАСТ – аспартатаминотрансферазаГГАС - гипоталамо-гипофизарно-адреналовая системаГКР – глюкокортикоидные рецепторыГЛЖ – гипертрофия левого желудочкаЖКТ – желудочно-кишечныц трактИБС – ишемическая болезнь сердцаИЛ – 1,2,6,10 – интерлейкин - 1,2,6,10ИМ – инфаркт миокардаЛЖ – левый желудочекЛПНП - липопротеиды низкой плотностиОАС – общий адаптационный синдромПИКС – постинфарктный кардиосклерозСА - синдром старческой астенииСГО – специализированный гериатрический осмотрСРБ – С – реактивный белокССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияТТГ – тиреотропный гормонУЗИ - ультразвуковое исследованиеФК - функциональный классФНО-а - фактор некроза опухоли альфаХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦНС – центральная нервная системаЭКГ - электрокардиограммаЭхоКГ – эхокардиография120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.

Характеристики

Список файлов диссертации