Диссертация (1174202), страница 14
Текст из файла (страница 14)
КА становится возможнымпосле того, как определена мера (уровень) близости (УБ) между отдельными объектами (признаками) и их группами [105, 212, 399].Среди различных подходов к кластеризации, на наш взгляд, наиболее наглядным представляется теоретико-графовый [6, 115]. Один из самых популярных способов кластеризации – иерархический. Возможны две его разновидности: нисходящая и восходящая.
Суть нисходящей классификации состоит в последовательномразделении, начиная с множества всех элементов; при восходящей классификацииформирование дерева классификации начинается с классов, содержащих по одному70элементу, из которых образуются все большие классы; при этом восходящие методына практике приводят к лучшим результатам. Поэтому в стандартных пакетах обработки данных, как правило, реализуются восходящие алгоритмы [115].Термин "кластерный анализ" впервые ввел R.Tryon [518].
Как научное направление КА интенсивно развивался с середины 60-х годов XX века [105]. Своимпроисхождением он обязан таксономии – науке о классификации растений и животных, и тесно связан с биологией [347, 348]. В настоящее время КА используетсяв различных областях, включая технику и экономику, являясь одним из важныхнаправлений статистической науки [68, 80, 233].
Он нашел применение и в медицине, в том числе в кардиологии [42, 321], урологии [280], психиатрии [363], атакже в клинической токсикологии, где КА зачастую используется совместно сФА, дополняя его, что впервые продемонстрировал В.Н. Дагаев [90], работы которого открыли путь для дальнейших поисков в этой области. Исследования, касающиеся многомерного анализа при острых отравлениях (ОО), продолжаются исейчас, при этом преимущественное внимание уделяется ФА. Тем не менее, с помощью КА, была обнаружена возможность оценки прочности внутри- и межсистемных связей между различными клиническими и лабораторными показателямив зависимости от вида, тяжести ОО и проводимого лечения [153].Как видно из представленных литературных данных, в них отсутствуютсколько-нибудь систематизированные представления о месте медицинской реабилитации на стационарном этапе лечения ОО, а также о возможном содержании реабилитационных мероприятий и оценке их эффективности, том числе с помощью многомерных методов статистического анализа.
Нет описания состояния таких ключевых показателей гомеостаза, как гемореологических, иммунных и маркеров эндотоксикоза, анализа роли их нарушений в патогенезе ОО и саногенетической значимостиих сдвигов на указанном этапе в процессе лечения. Сказанное побудило нас к проведению настоящего исследования.71ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХНАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика клинических наблюдений и факторы, влияющиена продолжительность реабилитационного периодаДля выполнения поставленных задач нами был проведен анализ результатовобследования и лечения за 2008–2017 гг.
1023 больных с острыми отравлениями(ОО) (928 больных, составивших основные группы, и 95 больных, вошедших вгруппы сравнения), находившихся в отделении острых отравлений для психических больных (токсикологическое отделение). В это отделение больные переводились из отделения реанимации и интенсивной терапии Центра лечения острыхотравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского или поступали непосредственно.Началом реабилитационного периода, представляющего собой процесс восстановления нарушенных физиологических функций организма, мы считаемокончание реанимационных, экстренных детоксикационных мероприятий, а также интенсивной терапии, приводящих к устойчивому восстановлению у больныхжизненно важных функций.Из 1023 больных, упомянутых выше, наибольшее количество составилиотравления психофармакологическими средствами (оПФС) – 678 (66,3%), отравлениянаркотиками опийного ряда (оН) составили 144 (14,1 %), этанолом (оЭ) – 151 (14,7 %),больных с укусом гадюки (УГ) было 50 (4,9%).Спектр отравлений среди упомянутых выше 95 больных группы сравнения быланалогичен таковому в общем количестве больных: оПФС – 33 (34,7 %), оН – 23(24,2 %), оЭ – 14 (14,7 %), УГ – 25 (26,3 %), которые получали только базовуютерапию (БТ).Возраст больных колебался от 18 до 76 лет, причем лиц до 50 лет оказалось 794(77,6 %).
Мужчин было 887 (86,7 %), а женщин – 136 (13,3 %).72Критериями включения пациентов в исследование служили острые отравления психофармакологическими средствами, наркотиками, этанолом и ядом змеи(гадюки) вследствие ее укуса, подтвержденные лабораторными и инструментальными исследованиями, а также возраст больных от 18 до 80 лет.Критериями исключения были наличие декомпенсированной хроническойсоматическойпатологии,онкологическихзаболеваний,ВИЧ-инфекции,судорожного синдрома (при планировании ГБО), а также острые психозы на фонеэндогенных заболеваний (для проведения всех видов немедикаментозных методовлечения).В таблице 1 представлены группы больных соответственным нозологическим формам и характеру обследования.Таблица 1 – Группы больных по нозологическим формам и характеру обследования.Группа больныхОбследованиеклиническими истандартнымилабораторнымиметодамиоПФСУглубленное обследованиеОбщее количество больныхОсновнаяСравнения5499633678оН724923144оЭ1132414151УЗ-252550Всего734194951023Среди 678 больных с оПФС, переведенных в отделение острых отравлений изотделения реанимации и интенсивной терапии Центра лечения острых отравленийНИИ скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского, у 226 при поступлении в стационарзарегистрированы отравления тяжелой степени (IIб–III ст.), при которыхразвивалась поверхностная или глубокая кома с арефлексией с присоединением вобоих случаях выраженных нарушений функций дыхания и кровообращения.73Среднетяжелые отравления (IIа ст.) у 452 больных сопровождалисьглубоким сопором или поверхностной комой без гемодинамических и дыхательных нарушений с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакциизрачков на свет (по Е.А.
Лужникову, 2000, 2012) [189, 224]. У 197 тяжелых больных течение заболевания сопровождалось пневмонией, а у 29 после выхода из комыразвились проявления токсикогипоксической энцефалопатии (ТГЭ).НаиболеевыраженныецеребрастеническойпроявлениясимптоматикойТГЭ(головныехарактеризовалисьболи,яркойголовокружения,агрипнические расстройства (бессонница, нарушение сна), общей слабостью, нафоне которой проявлялись аффективная лабильность и эмоциональная слабость.Отмечалисьтакжерасстройствакоординации,локомоторныенарушения,головокружения, мышечная атаксия, дизартрия, горизонтальный и вертикальныйнистагм, слабость конвергенции, повышение периостальных и сухожильныхрефлексов с расширением рефлексогенных зон; вегетососудистые расстройствапроявлялись бледностью кожных покровов, в отдельных случаях акроцианозом,брадикардией,неустойчивымартериальнымдавлениемсосклонностьюкгипотонии, анорексии, к задержке мочеиспускания (тяжелые отравления).Среднетяжелые проявления ТГЭ сопровождались менее выраженной клинической симптоматикой [110, 372].У 144 больных с отравлением наркотиками (оН), основными токсикантами,вызвавшими острое отравление, были производные группы опия (морфин, героин,метадон); имели место тяжелые и среднетяжелые отравления (по Е.А.
Лужникову иМ.В. Беловой, 2012). Проявления тяжелой интоксикации (72 больных) при поступлении в стационар были связаны с нарушением дыхания (брадипноэ, апноэ) иасфиксией. Наблюдались нарушения дыхания и асфиксия: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс и гипотермия. Приэтом у 64 (44%) больных с указанными отравлениями при поступлении в отделениереанимации и интенсивной терапии Центра сохранялось коматозное состояние(уровень сознания по шкале комы Глазго 7–9 баллов), а длительность комы составила от 20 до 24 ч.74В 72 случаях имелась менее яркая неврологическая симптоматика: выраженный холинергический синдром, угнетение дыхания, газовый ацидоз, артериальнаягипотензия (среднетяжелые отравления) [224].У 72 больных с оН развилась ТГЭ.Из 151 случая отравлений этанолом (оЭ) у 38 больных отмечалась их тяжелая степень, при этом имело место нарушение уровня сознания до поверхностнойили глубокой комы.
В 113 случаях наблюдалась менее выраженная неврологическаясимптоматика (оглушение, сопор, психоневрологические расстройства) (соответственно тяжелые и среднетяжелые отравления по Е.А. Лужникову, 2012) [224].У 38 больных этой группы развилась ТГЭ.У 50 больных с укусом гадюки, поступивших в токсикологическое отделениеЦентра с общими проявлениями интоксикации (жар, одышка, головокружение,тошнота, расширение зрачков, сердцебиение) и местными изменениями: жжение,покраснение кожи в области укуса, снижение кожной чувствительности, отек,кровоизлияния, пузыри; отмечались также лимфангоит, лимфаденит регионарныхлимфоузлов и обширные отеки конечностей с выраженными болевыми ощущениями. Указанные нарушения вынуждали больных ограничивать самостоятельные движения пораженными конечностями, в том числе и хождение.Летальность среди обследованных больных составила 0,3 % (4 больных); причинами смертельных исходов в 2 случаях (0,1%) явилась пневмония и в 2 – остраясердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) (0,1%), развившаяся на фоне соматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др.)[274].При химико-токсикологическом лабораторном исследовании биосред чащевсего обнаруживались производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал),бензодиазепины (феназепам), а также амитриптилин и лепонекс.
В 398 (58,7%)случаях оПФС были сочетанными: в 31,1% (211 больных) смесьюбензодиазепиновибарбитуровойкислоты,авостальныхслучаяхбензодиазепинами, финлепсином, антидепрессантами и пр. Отравления толькобарбитуратами наблюдались у 27,5% (187) больных. Исходная концентрация75ПФС в крови (мкг/мл) была следующей: барбитуратов 10–110, феназепама 2–20,финлепсина 12–52, что подтверждало наличие у больных острых отравленийуказанными токсикантами.Основными токсикантами, вызвавшими оН, были препараты опийного ряда(метадон, героин, морфин), а также смеси, содержащие перечисленные вещества,ПФС и алкоголь.
При химико-токсикологическом исследовании крови и мочибольных только метадон был обнаружен в 30% случаев, его комбинация с алкоголем в 25%, а при остальных исследованиях были найдены указанные выше смеси. Средняя концентрация метадона в крови составила 1,0–2,5 мкг/мл, а в моче 3,2–4,5 мкг/мл, наличие остальных наркотических препаратов определялись в моче только качественно.Содержание этанола в крови больных при поступлении в отделение реанимации составляло 2,0–7,0 г/л, при этом у 423 (34,5%) больных с оПФС и оН отравление произошло на фоне токсического действия этанола с его концентарциейв крови, равной 0,5–2 г/л.К моменту начала реабилитационной терапии указанные токсичные вещества в биосредах, как правило, не определялись, однако у части больных с оПФС(68, или 10%) токсиканты этой группы еще обнаруживались в моче (чаще всегобензодиазепины) до 3–4 суток, свидетельствуя о наличии токсикогенной стадииотравлении; при этом, однако, клинические проявления экзогенной интоксикациибыли выражены в минимальной степени (заторможенность, сонливость, атаксия)и не требовали интенсивной детоксикационной терапии.Для выявления причин неблагоприятного течения ОО нами было проведенопредварительное обследование 734 из общего числа больных.Из этих больных (обследованных только клиническими и стандартными лабораторными методами) (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
