Диссертация (1173320), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Его результаты позволили констатировать факт низкой частотыпроведения антигипертензивного лечения и его эффективности, особенно средисельского населения стран с низким уровнем жизни [217,235].В России в 2017 г. было проведено повторное эпидемиологическоеисследованиеЭПОХА-АГ1998–2017гг.врепрезентативнойвыборкеЕвропейской части России, цель которого состояла в сравнении динамикираспространенности АГ и эффективности контроля АД в популяции посравнению с 1998, 2002 и 2007 гг.
За 19 лет наблюдения было выявлено, чтораспространенность АГ увеличилась с 35,5 до 43,3%. По результатамисследования было также установлено, что для лечения АГ используются АГПсредней длительности действия, часто в неоптимальных дозах. Организаторыисследованияделаютвыводотом,что,несмотрянаувеличениеэпидемиологических показателей информированности, охвата терапией и числауспешно леченных пациентов с АГ, повышение распространенности АГ на 7,8%свидетельствует о неэффективной первичной профилактике данного заболевания[11].
Следует подчеркнуть, что первичная профилактика АГ в первую очередь43предполагает активное воздействие на модифицируемые ФР и установлениеконтингента, уязвимого по перспективной клинической манифестации АГ, в томчисле, и на основании полиморфизма генов, с целью его последующегомониторинга.Приведенные выше данные согласуются и с результатами исследованияЭССЕ-РФ, в соответствии с которыми частота приема антигипертензивныхпрепаратов у мужчин составляет 39,5% у женщин - 60,9%, при этомэффективность лечения достигают только 41,4% мужчин и 53,5% женщин [19].Вне всякого сомнения, причины недостаточной эффективности лечения АГносят и организационный характер. Примером данного тезиса являютсярезультаты исследования Г.Ю. Сазоновой, в котором проводилась оценка степенивыполнениялечебногоимедикаментозногокомпонентастандартнойстационарной медицинской помощи больным эссенциальной АГ на разных этапахоказания медицинской помощи на основании изучениямедицинских карт.Выявлено, что на всех этапах оказания медицинской помощи имеет местонесоблюдение рекомендованных стандартом кратности выполнения лечебныхпроцедур и назначения медикаментозной терапии больным АГ [109].Очевидно, что поиск предикторов эффективности лечения больных АГ,равно как и поиск предикторов ее осложнений, представляется весьмаперспективным направлением современной кардиологии, о чем свидетельствует ианализ данных литературы [33,34,41].
Несомненная актуальность разработкиданных подходов связана также и с отчетливым «омоложением» ССЗ.Соответственно, раннее выявление лиц, относящихся к группе риска развития АГ,и грамотно выстроенная концепция их динамического мониторинга можетпозволить предотвратить или замедлить проявления клинической манифестациизаболевания.Использование генетических подходов, базирующихся на выявленииполиморфизма генов, ответственных за патогенез АГ, может явиться одним изспособов установления подобных предикторов, тем более, что ряд исследованийдоказывает эффективность назначения антигипертензивных препаратов с учетом44роли полиморфизма генов [1,47,64,123].
Эти данные, несомненно, открываютновые возможности для подбора персонифицированной терапии больному АГ сцелью достижения более быстрого снижения АД до целевого уровня, защитыорганов-мишеней, повышения качества жизни и снижения риска развития ССО.45Глава 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Клиническая характеристика обследованных больныхДля реализации поставленных задач нами было обследовано 100 больныхАГ: 65 женщин (65%) и 35 мужчин (35%). Все пациенты проходили стационарноеобследование и лечение в кардиологическом отделении Государственногобюджетного учреждения Ростовской области «Областная клиническая больница№2» в период с 2013 по 2017 гг.Материаломдляисследованияпослужилапопуляционнаявыборканеродственных индивидов русской национальности, длительно проживающих натерритории Ростова-на-Дону и Ростовской области. Медиана возраста пациентовсоставила 56 [32;73] лет, средняя длительность заболевания соответствовала 7,8[1;30] лет.
Среди обследованных больных 62 больных страдали только АГ, 38пациентов – сочетанием АГ и ИБС. В основную группу вошли 100 больных сдиагнозом: гипертоническая болезнь II или III стадии, 1, 2 или 3-й степени АГ,относящихся к группе высокого риска. Клинический диагноз ГБ, степень АГ игруппа сердечно-сосудистого риска установлена на основании рекомендаций поАГ Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).У 8 человек (8%) была выявлена 1-я степень АГ, у 50 (50%) – 2 степень и у42 (42%) – 3 степень АГ, 66 больных имели отягощенный семейный анамнез поАГ.Контрольную группу составили 20 человек без АГ и сопутствующихсердечно-сосудистых заболеваний, из них женщин 13 (65%), мужчин 7(35%),медиана возраста 45 [32;56] лет.
Таким образом, сравниваемые группы былисопоставимы по полу и возрасту (р>0,05).Критериями включения в основную группу являлись: возраст 30 – 75 лет,наличие подтвержденной АГ, давность АГ не менее 1-го года, отсутствиесимптоматической АГ, отсутствие ОНМК в анамнезе.46Характеристикабольных, включенных в исследование, представлена втаблице 2.1.Таблица 2.1.
– Характеристика больных, включенных в исследование56 (32;73)Контрольнаягруппаn=2045 (32;56)женскийДлительность АГ, летСемейный анамнез по АГ,%Раннее начало АГ,%САД клиническое, мм рт.ст.ДАД клиническое, мм рт.ст.35 %65 %35 %65 %7,8(1;30)66%61%162(145;190)91(80;105)-1-я степень АГ, %2-я степень АГ, %3-я степень АГ, %8%50%42%-ИМТ, кг/м²29,7 (21;47)-ИБС, %ХСН, %38%72%-КурениеСтрессФакторы рискаИМТ≥25 кг/м²АГ, %Сользависимость27%49%72%51 %-ПоказателиПол, %Возраст, летмужскойБольные с АГn=100В настоящее исследование не включались лица, удовлетворяющиеследующим критериям исключения: пациенты с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда илиинсультом; пациенты с клапанными пороками сердца; наличие выраженной патологией печени в анамнезе (уровень общегобилирубина, АСТ, АЛТ, превышающий верхнюю границу нормы в 2раза);47 наличие тяжелых нарушений функции почек (снижение скоростиклубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин – формула CKD-EPI); наличие онкологических заболеваний в анамнезе.Исследование состояло из двух этапов.На1-омэтапеисследованияоцениваликлинико-функциональныехарактеристики течения АГ; определяли частоту распределения генотипов иаллелей генов-кандидатов среди больных АГ и контрольной группы; выявляливзаимосвязь генов-кандидатов с модифицируемыми факторами риска развитияАГ, особенностями течения заболевания, поражением органов мишеней.На 2-ом этапе из 100 больных АГ была выделена группа динамическогомониторинга с недостаточным контролем АД, в которую вошли 41 больной АГ III степени, медиана возраста пациентов составила 53[32;70] года, средняядлительность заболевания 7 [1;20] лет.
Данная группа больных в течение 3месяцев получала стандартную антигипертензивную терапию фиксированнойкомбинацией, состоящей из блокатора РААС (иАПФ периндоприл, 10,0) итиазидоподобногодиуретика(индапамид,2,5),котораянарядусантигипертензивным действием обладает способностью к восстановлениюфункции эндотелия. Повторно, на фоне терапии проводили оценку динамикипоказателей суточного профиля АД, эхокардиографии и жесткости сосудистойстенки и сравнение эффектов антигипертензивной терапии в генетическигетерогенных подгруппах больных АГ.Предшествующая терапия у всех включенных в исследование пациентовбыла не регулярной или неэффективной.
Динамическое наблюдение проводиличерез 3 месяца антигипертензивной терапии.Частота распределения генотипов генов-кандидатов у больных АГ и лицконтрольной группы представлена в таблице 2.2.48Таблица 2.2. - Частота распределения генотипов генов-кандидатов у больныхАГ и лиц контрольной группыГенотипыGGGTTTTTTCCCCCCTTTAAACCCБольные АГКонтрольная группаn=100n=20Полиморфный маркер G1378T гена ADD186 (86%)18 (90%)10 (10%)2 (10%)4 (4%)0 (0%)Полиморфный маркер T704C гена AGT21 (21%)7 (35%)65 (65%)10 (50%)14 (14%)3 (15%)Полиморфный маркер C521T гена AGT84 (84%)17 (85%)15 (15%)2 (10%)1 (1%)1 (5%)Полиморфный маркер A1166C гена AGTR166 (66%)32 (32%)2 (2%)15 (75%)3 (15%)2 (10%)Полиморфный маркер G1675A гена AGTR2GGGAAACCCTTTCCCTTTTTTCCCGGGTTT34 (34%)14 (70%)20 (20%)2 (10%)46 (46%)4(20%)Полиморфный маркер C-344T гена CYP11B231 (31%)13 (65%)50 (50%)4 (20%)19 (19%)3 (15%)Полиморфный маркер C825T гена GNB329 (29%)15 (75%)41 (41%)5 (25%)30 (30%)0 (0%)Полиморфный маркер T-786C гена NOS342 (42%)14 (70%)36 (36%)5 (25%)22 (22%)1 (5%)Полиморфный маркер G894T гена NOS379 (79%)18 (90%)20 (20%)1 (5%)1 (1%)1 (5%)49Объем обследования больных АГ на этапах динамического наблюденияпредставлен в таблице 2.3.Таблица 2.3.
- Объем обследования больных АГ на этапах динамическогонаблюденияВид обследованияИсходноАнамнезОбъективное обследованиеОпределение полиморфизмагеновЭХО КГСуточное мониторированиеАДОценка результатов СКАДОпределение ригидностисосудистой стенки+++После 3-х месячногокурса терапии–+–++++++++Для проведения данного исследования было получено разрешениенезависимого этического комитета. Все пациенты подписали информированноесогласие на участие в исследованиях.2.2. Методы исследованияВрамкахпроведенияисследованиябыливыполненыобщеклинические и специальные методы исследования:1. Общеклинические методы исследования2. Лабораторные методы исследования3.
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)4. Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ)5. Ультразвуковое исследование магистральных сосудов6. Ультразвуковое исследование почек;7. Суточное мониторирование АД (СМАД)8. Определение ригидности сосудистой стенки9. Определение полиморфизмов изучаемых генов10.Статистический метод обработки материала.следующие502.2.1. Общеклинические методы исследованияУчитывая цели исследования ивключеннымвисследование,поставленные задачи, всем больным,проводилосьстандартноеобщеклиническоеобследование: ОАК, коагулограмма, ОАМ, липидограмма, определение глюкозыкрови, общего белка, креатинина, мочевины, трансаминаз, СРБ, скоростиклубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.На каждого пациента заполнялась соответствующая анкета, отражающаяжалобы больных, данные семейного анамнеза, наличие ФР развития заболеванияи сведения о поражении органов-мишеней.
В анкете также отмечали длительностьи степень АГ, возможное наличие ИБС, ХСН, данные измерения такихантропометрическиех показателей, как рост, вес, индекс массы тела, окружностьталии.Оценка семейного анамнеза проводилась на основе опроса больного спомощью стандартного опросника ВОЗ ―Семейный анамнез‖. Регистрировалиналичие у родственников 1 степени родства (родители, родные братья и сестры)наличие смерти от инфаркта миокарда или инсульта, перенесенные НМК илиинфаркты миокарда, наличие АГ. Семейный анамнез считали отягощенным приналичии у больного 2–х или более родственников с ССЗ и (или) их фатальнымиисходами. В соответствии с последними рекомендациями ESH/ESC 2018 г.учитывали семейный анамнез ранних ССЗ (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин),семейный анамнез раннего начала АГ (<45 лет).У пациентов, получающих антигипертензивную терапию с учетомгенетического полиморфизма АГ, ежемесячно во время клинического осмотраоценивали общее состояние, переносимость лечения, выявляли побочныеэффекты терапии, а, при необходимости, проводили коррекцию лечения.Для оценки качества жизни пациентов использовали Онлайн-калькулятордля подсчета параметров качества жизни по опроснику SF-36, который широкоиспользуется в клинических исследованиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
