Диссертация (1173252), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Максимальныйи нормализованный опухолевый кровоток в группе флуоресцирующих глиом былзначимо выше и составил 164,44±111,67 мл/100г/мин для TBF и 9,18±6,75 дляnTBF. В группе нефлуоресцирующих глиом максимальный опухолевый кровотоксоставил 89,94±95,94 мл/100г/мин, нормализованные значения кровотока –4,65±4,85. Данные кровотока исследуемых подгрупп представлены в Таблице 19,Рисунке 18.Таблица 19.
Максимальные (TBF) и нормализованные максимальные(nTBF) значения кровотока в группах флуоресцирующих и нефлуоресцирующихглиом.НаличиеинтраоперационнойфлуоресценцииСреднееСтандартноемаксимальное отклонениезначениекровотока вопухолях(TBF)мл/100г/минСреднееСтандартноенормализованно отклонениее максимальноезначениекровотока(nTBF)Нефлуоресцирующиеглиомы89,9495,944,654,85Флуоресцирующиеглиомы164,44111,679,186,7591Рисунок 18. Диаграмма размаха, демонстрирующая кровоток в группахфлуоресцирующих и нефлуоресцирующих глиом при использовании значениймаксимального опухолевого кровотока (A) и максимального нормализованногоопухолевого кровотока (Б).Проведенный ROC-анализ продемонстрировал высокую информативностьASL-перфузиивпрогнозированииинтраоперационнойфлуоресценциииопределении тактики хирургического лечения.Специфичность данной методики составила 71,4% при использованиимаксимального и нормализованного опухолевого кровотока, чувствительность –73,1% при использовании TBF и 76,9% при использовании nTBF.
Пороговыезначения максимального опухолевого кровотока составили 84,8 мл/100г/мин,нормализованные значения – 3,3. AUC составила 0,718 для TBF и 0,723 для nTBF(Таблица 20, Рисунок 19).92Таблица 20. Данные ROC-анализа при сравнении максимальногоопухолевого кровотока (TBF) и максимального нормализованного опухолевогокровотока (nTBF) в группах флуоресцирующих и нефлуоресцирующих глиом.TBFnTBFПлощадь под кривой ROC0,7180,723Оптимальный порог84,83,3Cпецифичность71,4%71,4%Чувствительность73,1%76,9%Рисунок 19. ROC-кривая.
Сравнение максимального кровотока (А) имаксимального нормализованного кровотока (Б) между флуоресцирующими инефлуоресцирующими глиомами.Клинический пример №1. Женщина, 61 год. Жалобы на эпизод нарушенияречи (в виде невозможности произнесения слов), приступ самостоятельнопрекратился.ПривизуализируетсяпроведениивнутримозговоеМР-исследованияобъемноевлевойобразованиелобнойсдолеучастками93некротических изменений в центральных отделах и интенсивным патологическимконтрастированием преимущественно в периферических отделах опухоли.
ASLперфузия выявила выраженное повышение опухолевого кровотока (TBF до 289,7мл/100г/мин). На основании клинико-рентгенологических данных был поставлендиагнозглиобластома(Рисунок20).использованиеминтраоперационнойИнтраоперационноопухольПроведеноудалениефлуоресцентнойдемонстрировалаинтенсивноеопухолисдиагностики.свечение,чтопозволило удалить ее радикально (удалена вся видимая часть опухоли присопоставлениипредоперационногоираннегопослеоперационногоМР-исследований – режим T2-FLAIR и постконтрастные Т1 изображения).Гистологический диагноз: глиобластома NOS.Рисунок 20.
МР-исследование пациента с внутримозговым объемнымобразованием левой лобной доли. ASL-перфузия выявила участки гиперперфузиив строме опухоли: TBF = 289,7 мл/100г/мин. Во время операции с использованиемфлуоресцентной диагностики данная опухоль демонстрировала интенсивноесвечение.94Клинический пример №2.Женщина, 32 года. Месяц назад развилсяединичный генерализованный эпилептический приступ в связи с чем быловыполнено МР-исследование. При проведении МРТ головного мозга в правойлобнойдолеопределяетсявнутримозговоеобъемноеобразование,гиперинтенсивное в режимах Т2 и Т2-FLAIR, гипоинтенсивное в режиме Т1.После в/в введения контрастного вещества визуализируются точечные участкиего патологического накопления в строме опухоли. ASL-перфузия демонстрируетнизкие показатели опухолевого кровотока (TBF до 58,51 мл/100г/мин).
Наосновании клинико-рентгенологических данных был поставлен диагноз глиомавысокой степени злокачественности (Рисунок 21). Проведено удаление опухоли сиспользованиеминтраоперационнойфлуоресцентнойдиагностики.Интраоперационно опухоль демонстрировала слабое фокусное свечение, которогонедостаточно для определения границ опухоли. Гистологический диагноз:Олигодендроглиома с участком анаплазии WHO grade III и с положительной ИГХэкспрессией IDH 1 (R132H).Рисунок 21. МР-исследование пациента с объемным образованием правойлобной доли.
ASL-перфузия не выявила участков повышения кровотока в стромеопухоли: TBF = 58,51 мл/100г/мин. Во время операции с использованиемфлуоресцентной диагностики в опухолевом объеме визуализировался точечныйучасток свечения, что недостаточно для определения границ опухоли.95В ранее проведенных исследованиях была выявлена значимая взаимосвязьмежду степенью злокачественности опухоли, характером ее патологическогоконтрастирования и степенью интраоперационной флуоресценции [2-4]. Тем неменее, взаимосвязь между характером патологического контрастирования(отсутствие контрастирования, фокусное, диффузное, кольцевидное) и степеньюфлуоресценции глиом является достаточно слабой (rs=0,484), а определениестепени злокачественности глиом на основании рутинных методов МРдиагностики имеет не всегда высокую точность.
Также следует отметить, чтовизуальное определение характера контрастирования зависит от множествафакторов, таких как напряженность магнитного поля используемого МРтомографа, дозировка и формула вводимого контрастного препарата, а такжеопыта врача-диагноста или нейрохирурга.В нашем исследовании были получены пороговые значения максимальногои нормализованного опухолевого кровотока, позволяющие прогнозироватьналичиеинтраоперационнойфлуоресценциисвысокимипоказателямичувствительности и специфичности. Подобных работ в доступной литературе мыне обнаружили.96ЗАКЛЮЧЕНИЕГлиомывнутричерепныхявляютсянаиболееопухолей,ираспространеннымсоставляют60%типомвсехпервичныхвнутричерепныхновообразований. Согласно критериям Всемирной Организации Здравоохранения(ВОЗ) все глиомы можно разделить на 4 группы (grade).
Глиомы grade I-IIсоответствуют опухолям низкой степени злокачественности (low-grade, LGG),глиомы grade III-IV соответствуют опухолям высокой степени злокачественности(high-grade, HGG) [68]. Правильное определение степени злокачественностиглиальных опухолей на дооперационном этапе принципиально важно для подбораоптимального плана лечения и прогнозирования течения болезни [93,110].Доказано, что передовые методы МР-диагностики, такие как МР-перфузия,являются более эффективными в определении степени злокачественностиглиальных опухолей на дооперационном этапе по сравнению с рутиннымиметодами МР-визуализации [75,87].
Т2*-МР-перфузия (динамическое изменениемагнитной восприимчивости - DSC) является золотым стандартом для оценкикровотока опухолей [59,62,63]. Однако этот метод основан на внутривенномвведении контрастного вещества. При наличии аллергии на соли гадолиния или вслучае почечной недостаточности применение данной методики невозможно[41,84]. Использование экзогенного трейсера искажает истинные перфузионныезначения тканей мозга при использовании DSC-перфузии.Маркирование артериальных спинов (ASL – arterial spin labeling) –представляет собой неинвазивную методику получения карт объемного мозговогокровотока (CBF).
В некоторых работах, использующих импульсную ASL (PASL)и непрерывную ASL (CASL) последовательности, было показано, что карты CBF,получаемые методом ASL (ASL-CBF), имеют потенциальную ценность вопределениистепенизлокачественностиглиомголовногомозга97[22,39,40,41,56,106,115] и прогнозировании течения заболевания [40,83,84].Несмотря на то, что псевдонепрерывная ASL-методика (pCASL) являетсяусовершенствованным методом ASL-перфузии по сравнению с методиками PASLи CASL [36,42,117], данные последних исследований показали противоречивыерезультаты.Одниавторыутверждают,чтоpCASLнеэффективнавдифференциальной диагностике глиальных опухолей [87], в других работах,наоборот, подтверждают ее эффективность [64,69,122,129].Важнейшим аспектом в прогнозировании течения заболевания у пациентовс глиомами головного мозга является IDH-1 статус опухоли.
Продолжительностьжизни после выявления у пациентов в глиобластомами дикого типа составляет 4месяца, а у пациентов с наличием IDH-1 мутации в структуре опухоли – 15месяцев [68]. На данный момент нет надежной и простой в реализации методики,которая смогла бы определить генетический статус опухоли на дооперационномэтапе. В доступной литературе есть только два исследования изучающихвзаимосвязь кровотока, измеряемого методом ASL-перфузии, и IDH-1 мутации вглиомах головного мозга [66,123].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
