Диссертация (1173224), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Поэтому мы пришли к мнению, что в подобныхслучаях целесообразно предварительно из небольшого разреза (до 3 см)непосредственно в паховой складке выполнять кроссэктомию с перевязкойпритоков БПВ с последующим ушиванием раны внутрикожным косметическимшвом, а потом выполнять ЭВЛО ствола БПВ и в сочетании с выполнениемминифлебэктомии по Мюллеру или склеротерапией притоков БПВ, как и приварианте ЭВЛО без кроссэктомии.2.2.4.
Морфологическое исследованиеВ связи с тем, что до настоящего времени не определен и не выработанобщий стандарт проведения ЭВЛО: в клиниках используются различныевеличины мощности лазерного излучения, различные световоды и типы лазеров очевидна необходимость подбора пациентов, стандартизации проведения ЭВЛО,определения четких показаний, а также, что очень важно, ограничений длявыполнения ЭВЛО для получения хороших клинических и эстетическихрезультатов, повышения качества жизни пациентов и ускорения их реабилитации,что, несомненно, очень важно, учитывая основное количество пациентов склиническим классом С2-С3.Для определения оптимального режима проведения ЭВЛО W-лазером 1560нм и улучшения результатов лечения пациентов после ЭВЛО, минимизации46осложнений и нежелательных явлений было проведено морфологическоеисследование.Морфологическое исследование препаратов БПВ было проведено in vitro вэксперименте, поскольку, проведение экспериментального исследования in vivoсопряжено с рядом этических и юридических сложностей.
Для моделированияусловийпроведенияЭВЛОвприближенныхкреальнымусловиямиспользовалась специальная модель.Препараты варикозно трансформированных БПВ были получены после«классической» флебэктомии с инвагинационным стриппингом.Препараты были получены от пациентов возрастом от 18 до 65 лет обоихполов с варикозной болезнью с клиническими классами от C2 до С4 по СЕАР(таблица 11, 12).Таблица 11. Количественное распределение пациентов по полу и возрасту,от которых получены исследуемых препараты стволов БПВ.ВозрастМужчиныЖенщины18-30303031-50306051-654050Всего100140Таблица 12.
Распределение пациентов по классам CEAP, от которыхполучены исследуемых препараты стволов БПВ.Клинический класс по СЕАРМужчиныЖенщиныС270100С32030С41010Всего100140Длина удаленных стволов БПВ составила от 60 до 80 см. Средний диаметр47ствола БПВ составил 8±2 см. Полученные после стриппинга препаратыразделялись на равные участки длиной 8 см. Всего исследовано 600 препаратов.Для оценки состояния полученных вен и исключения вероятного повреждениястенки вен, в частности, возможного повреждения эндотелия после забора вен,участок каждого препарата длиной 2 см в обязательном порядке предварительноконтрольно исследовался для недопущения ложных результатов.
Ни в одномпрепарате не было обнаружено механического повреждения эндотелия.Препаратызаполнялисьзаранеезаготовленнойгепаринизированнойкровью, лигировались, фиксировались на специальном штативе и погружались враствор, состоящий из 0,9% хлорида натрия и бикарбоната натрия - на подобиираствора Клайна, который используется для тумесцентной анестезии вклинической практике, что моделировало создание защитной «водной подушки»при проведении ЭВЛО в клинической практике.Производилась пункция вены, в ее просвет вводился лазерный световод,после чего производилось энергетическое лазерное воздействие на исследуемыйпрепарат.Для исследования использовался W-лазер «ЛСП ИРЭ-Полюс» с длинойволны лазерного излучения 1560 нм. Использовались торцевые и радиальныесветоводы в ручном режиме тракции, а также применялась аппаратнаяавтоматическая тракция световодов с помощью аппарата автоматической тракцииЛАМИ с фиксированной скоростью тракции 1 мм/с.
Использовалась мощностьлазерного излучения: от 5 Вт до 10 Вт.Препаратыизготавливалисьпостандартнойметодикеизготовленияпарафиновых срезов с окраской гематоксилин-эозином.Морфологическим исследованием занимался один специально выбранныйморфолог, обладающий значительным опытом работы и высокой квалификацией.Все препараты отправлялись для исследования в закодированном виде, дляпроведения слепого контролируемого исследования.Для морфологического исследования использовался микроскоп Leica DMR400 с электронной фиксацией изображений с увеличением от х40до х250.482.2.5. Критерии оценки пациентов до леченияПри включении пациентов в клиническую часть обязательно оценивалисьисходные проявления варикозной болезни: чувство тяжести к концу дня,утомляемость, наличие и выраженность отеков нижних конечностей, боль внижних конечностях, реже судороги и зуд.У всех пациентов проводилась комплексная оценка показателей качестважизни с использованием специального флебологического опросника CIVIQ длястандартизации субъективных критериев (таблица 13).Таблица 13.
Международный флебологический опросник CIVIQ.БольФизическое состояниеПсихологическое состояниеСоциальное состояниеБоль в нижних конечностяхБоль после работыБоль в ночное времяБоль в вертикальном положенииПодъем по лестницеНаклоны, приседанияБыстрая ходьбаВыполнение домашней работыНервозностьОщущение себя обузой для окружающихСтеснение вида своих ногРаздражительностьЧувство нетрудоспособностиОтсутствие желания выйти из домаНеобходимость мер предосторожностиБыстрая утомляемостьТрудности в начале какого-либо действияУчастие в каких-либо мероприятияхВыполнение физических упражненийПутешествияДанный опросный лист содержит 20 вопросов, в которых отражаютсяжалобы, симптомы и субъективные ощущения, типичные для пациентов схронической венозной недостаточностью. Опросный лист состоит из 4 основныхблоков, в которых отражается физическое, психологическое и социальноесостояние пациентов, а также выраженность специфической «венозной» боли.Оценка производится по 5-балльной системе.
Наилучший показатель качестважизни соответствует 20 баллам, а наихудший – 100.49Также во всех случаях проводился подсчет баллов клинической тяжестизаболевания по шкале VCSS (таблица 14).Таблица 14. Шкала VCSS.БаллыПризнак1БольВарикозные веныВенозный отек021324Ежедневно,умеренноограничиваетактивность, вредких случаяхтребует приемаанальгетиков35Ежедневно,значительноограничиваетактивность,требуетсярегулярный приеманальгетиковРаспространенные:локализация набедре и голени илив системе БПВ иМПВНетРедко, неограничиваетактивность ине требуетприемаанальгетиковНетЕдиничные:рассыпныеварикозныепритокиповерхностныхвенМножественные:варикозные веныв системе БПВ,ограниченныеголенью илибедромТольковечерний вобластилодыжекУтренний вышелодыжек,требующийПослеполуденныйизменениявыше лодыжекактивности иразгрузки путемподнятия ногНетГиперпигментация Нет илиочаговаямалойинтенсивностиВоспаление кожии мягких тканейНетУплотнение(индурация) кожии мягких тканейНетЧисло открытыхтрофических язв0Диффузная,старая(коричневая),ограниченнаяпо площадиДиффузная,свежая(пурпурная)циркулярнаяв нижней третиголениЛегкий,Умеренноограниченный выраженный,краевой зоной распространяетсявокруг язвына большую частьголеней и стоп(нижняя 1/3)ОчаговаяМедиальная илициркулярная в латеральнаяобластиповерхностьлодыжкинижней третиголени(< 5 см)12Обширная свежая,захватывающаяболее 1/3 голениВыраженный,захватывающийболее 1/3 голенииливенознаяэкземаЦиркулярная внижней третиголени и выше3 и более501ДлительностьсуществованияязвыДиаметртрофической язвыНеобходимостькомпрессионнойтерапии203< 1 месяца4От 1 месяца до 1года> 1 года0< 2 смОт 2 до 6 см> 6 смПериодическиБольшая частьдняЦелый день +подъем ногНет5С учетом критериев включения и исключения, основными из учитываемыхпараметров являлись выраженность варикозной трансформации и выраженностьспецифической «венозной» боли, а также необходимость использованияэластической компрессионной терапии.2.2.6.
Критерии оценки результатов леченияВсем пациентам после ЭВЛО обязательном порядке проводился УЗДГконтроль на 1и 3 сутки после операции для оценки облитерации ствола БПВ иисключения термоиндуцированного тромбоза.Впослеоперационномпериодеоцениваласьвыраженностьипродолжительность послеоперационной боли при помощи визуальной аналоговойшкалы боли и цифровой шкалы боли (рисунок 6), а также оценивалась кратностьи продолжительность необходимости применения в качестве обезболивающейтерапиинестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов(Кетопрофен).Пациенты фиксировали эти данные до момента полного отсутствия болевыхпроявлений.Данные шкалы являются достаточно субъективным методом оценкивыраженности боли в том случае если их применять к одному или несколькимпациентам, однако, если рассматривать получаемые результаты от большегоколичества наблюдаемых пациентов, то можно получить более достоверныесредние цифры выраженности и продолжительности боли в послеоперационномпериоде.Таким образом, в диапазоне выраженности боли от 0 до 10 баллов пациенты51самостоятельно сообразно своим субъективным ощущениям ежедневно в одно итоже время определяли интенсивность боли в оперированной конечности ификсировали эти показатели.Рисунок 6.
Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) и цифровая шкала боли.Результат в 0 баллов означал отсутствие боли в оперированной конечности,а 10 баллов это наибольшая по интенсивности боль, которую пациент может себепредставить в принципе.На амбулаторном этапе после операции проводились периодическиеклинические осмотры, а также УЗДГ-контроль по схеме через 7, 14 дней, 1 месяц,6 месяцев и 1 год после операции. Амбулаторно и во время осмотров пациентызаполняли опросники качества жизни CIVIQ, также проводился подсчет балловклинической тяжести заболевания по шкале VCSS.2.2.7. Статистическая обработкаРезультаты представлены в виде абсолютных и относительных величин,средних значений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
