Диссертация (1173224), страница 5
Текст из файла (страница 5)
и соавт. [109] публикует результаты 6летнего наблюдения этих же групп пациентов. Была отмечена большая частотавстречаемости повторно возникшего рефлюкса, особенно по притокам, в группеЭВЛО без кроссэктомии по сравнению с ЭВЛО, дополненной кроссэктомией.Disselhoff B.C. [102, 103] в своей работе, в схожем как у Flessenkämper Iклиническим сравнении, также отмечает в результатах более высокую частотуреканализации и более высокую частоту наличия несостоятельных притоков вгруппе ЭВЛО без кроссэктомии по сравнению с ЭВЛО с кроссэктомией за период2-летнего и затем 5-летнего наблюдения.Опубликованные результаты лечения пациентов в статьях Фокина А.А.
[56,57] журнале флебология в 2018 году в очередной раз показывают стремление рядахирургов практически в любой ситуации выполнить ЭВЛО. В качествеосложнений было получено 14,5% неполной облитерации ствола БПВ, чтопотребовалоповторноговмешательства,наблюдалисьслучаи25термоиндуцированного тромбоза 2 класса по Kabnick. При облитерацииподкожных притоков БПВ получена гиперпигментация (1,7%) и грубые втяжениякожи в зоне облитерации (1,5%).Приведенные данные клинических наблюдений и собранной статистикипоказывают в ряде случаев некорректность и ошибочность необоснованногорасширения показаний для ЭВЛО, которое ранее наблюдалось по мереувеличенияприменениялазерныхтехнологийсучетомимеющейсяиусиливающейся «гонки вооружений» среди производителей медицинскогооборудования, а также стремлением выжать максимум выгоды из «офисной»хирургии варикозной болезни.
Из этого очень явно видна необходимость подборабольных, стандартизации проведения ЭВЛО, определения четких показаний, атакже ограничений к выполнению ЭВЛО для получения хороших клинических иэстетических результатов, повышения качества жизни пациентов и ускорения ихреабилитации.Для улучшения результатов лечения пациентов после ЭВЛО, минимизацииосложнений и нежелательных явлений необходимо четкое понимание механизмадействия лазерного излучения и точек его приложения при ЭВЛО.1.2. Механизм действия, лежащий в основе эндовазальной лазернойоблитерацииВ основе механизма действия лазерного излучения на биологические тканиявляется процесс разрушения биологических тканей под действием тепловойэнергии, образующейся при поглощении лазерного излучения биологическимитканями [49, 89].Степень поглощения излучения в различных биологических тканях зависитот длинны волны лазерного излучения и является разной для различныхбиологических тканей и компонентов этих тканей, которые являются, такназываемыми, хромофорами [64].В результате проведенных экспериментальных работ были определеныкачественные различия в зависимости поглощения энергии излучения от длинны26волны для различных хромофоров: для воды, гемоглобина, меланина в различныхчастяхспектраизлучения:вультрафиолетовой,видимойиближнейинфракрасной частях излучения.Относительно биологических тканей и длинны волны применяемогоизлучения существует зависимость: тот из хромофоров, который преобладает вданной биологической ткани, который для данной длины волны поглощаетлазерное излучение сильнее, и будет определять объем нагреваемой ткани - тоесть будет определять объем тепловыделения.Во флебологии наиболее важными хромофорами являются вода и цельнаякровь, поскольку кровь является объектом воздействия, а также стенка сосуда,которая в своем составе также несет воду.
Следует подчеркнуть, что кровьявляется специфической средой, где помимо поглощения сильное влияниеоказываютвеличинакоэффициентарассеивания.Благодарярассеиваниюизлучение распространяется не только в первоначально заданном направлении, нои в стороны.Таким образом, механизм эндовазальной лазерной облитерации длялазерного излучения в «гемоглобинпоглощаемом» спектре и «водопоглощаемом»спектре имеет различия [65].Так, для излучения в диапазоне «гемоглобинпоглощаемого» излучения сдлиной волны 800-1100 нм основным поглощающим хромофором являетсягемоглобин.
Тепловая энергия, образующаяся внутри вены при поглощениигемоглобином лазерной энергии передается содержащейся в плазме крове воде,что приводит к локальному кипению вблизи торца световода с образованиемпузырьков газа. Эти пузырьки газа передают тепло венозной стенке, такимобразом, происходит термическое повреждение стенки вены, начиная с эндотелияк последующим слоям стенки вены.
Таким образом, возникает коагуляционныйнекроз стенки вены с формированием асептического окклюзивного тромба,который впоследствии при благоприятном исходе завершается формированиемполноценного фиброза вены, получается, что кровоток и, следовательно,27патологический венозный рефлюкс полностью прекращается в просвете вены,подвергнутой воздействию лазерного излучения.При воздействии лазерного излучения в «водопоглощаемом» спектрелазерного излучения с длиной волны от 1300 до 1600 нм основным хромофоромвоспринимающим энергию лазерного излучения является вода. В результате чегов просвете вены достигается нагрев воды до 1000С и ее испарение.
За счетиспарения воды рост температуры, как правило, прекращается, что в последствииведет за собой снижение риска локального разогрева торца световода и врезультате заключается в снижении риска перфорации стенки вены от контакта сраскаленным световодом.
В дальнейшем излучение доходит до стенки вены ипоглощается содержащимися в венозной стенке молекулами воды, в результатечего происходит равномерное нагревание вены по всей ее толщине, а не тольконагревание паром изнутри вены. В результате чего более высокий КПДиспользуемой энергии позволяет добиваться хороших результатов облитерациипри использовании меньшей мощности лазерного излучения.
Также следуетотметить, что равномерный прогрев стенки вены приводит к выраженнойдеструкции волокон коллагена, что является надежной основой для последующейоблитерации вены. Так, Максимов С.В. [34], в своей диссертационной работеуделяет огромное внимание деструкции коллагена, как одному из важнейшихусловий для последующей надежной облитерации просвета вены.1.3. Экспериментальные поиски оптимального режима эндовазальнойлазерной облитерацииСо времени активного внедрения метода ЭВЛО велись множественныеисследования, пытающиеся описать и объяснить механизм действия ЭВЛО.Безусловно, путем нахождения механизма действия явились экспериментальныеработы, которые позволили на практике смоделировать процесс проведенияЭВЛО [58, 60, 101, 151, 161, 162, 165].
Одной из первых экспериментальных работявляется работа группы Proebstle Т.М. [127], которая в 2002 году провеламоделирование ЭВЛО с целью оценки основной роли в коагуляции крови и28тепловом поражении стенки вены. Были рассмотрены физические параметрыпроведения ЭВЛО на основании которых была сделана попытка описатьмеханизм действия на стенку вены. В результате сделан акцент на ключевуюдействующую роль образующихся при поглощении кровью лазерного излученияпузырьковпара.Былипроанализированыдлинныволнв«гемоглобинпоглощаемом» спектре.
Эксперимент проводился на специальноизготовленных силиконовых прозрачных капиллярных трубках диаметром 6 мм, вкоторую подавалась гепаринизированная кровь, после чего в данную трубкувводился световод и проводилось воздействие лазерным излучением. Былоотмечено формирование пузырьков пара, увеличение суммарного объема крови,которая коррелировала в зависимости от мощности лазерного излучения. Наосновании проведенных опытов установлено, что минимальной эффективноймощностью проведения ЭВЛО явилось использование лазерного излучения смощностью 15 Вт. Другая серия экспериментов проводилась непосредственно напрепаратах венозной стенки.
Данные препараты были получены после«классической» флебэктомии. Проводился ряд экспериментов с воздействиемлазерного излучения на препараты с введенной в просвет кровью, а такжеотдельно исследовались препараты с введенной в просвет водой. В результатечего было установлено при дальнейшем морфологическом исследовании, что впрепаратах где использовалась кровь - признаки термического повреждениястенки вены является более интенсивными и выраженными, что вполнесоотносится с используемой длиной волны лазерного излучения. Таким образом,экспериментально подтвержден и обоснован механизм действия ЭВЛО суказанной длиной волны и подтверждена теория наличия хромофоров, которым вданном случае является гемоглобин.Рядэкспериментальныхработпосвященрегистрациитермическоговоздействия лазера на вену. В работах Weiss R.A.
[165] и работе Disselhoff B.C.[101] проводилась фиксация температурных значений во время проведенияЭВЛО. Так при максимальных значениях температуры выше 13000С наблюдалисьмножественные перфорации стенки вены. Отмечено, что при температуре более293000С активно начинается карбонизация световода, происходит интенсивноепоглощение энергии лазера и это приводит к локальному повышениютемпературы.Указанныеповреждающемуизменениявоздействию.способствуютПоследующиеболеевыраженномуэкспериментальныеработыпреследовали цель выявить оптимальную минимальную эффективную мощностьлазерного излучения.В работе R.R. van den Bos [161] проводилась фиксация температуры, каквнутри, так и вне сосуда.
Рассматривались два спектра лазерного излучения:использовалось лазерное излучение с длиной волны 940 нм и лазерное излучениес длиной волны 1470 нм. Применялась мощность 4, 10 и 14 Вт - для 940 нм, 3 и 8Вт - для 1470 нм при режиме тракции 2 и 5 мм в секунду. В данной работе былапоказана зависимость изменения температуры от скорости тракции и мощностиизлучения. По мнению автора оптимальной является скорость тракции 2 мм всекунду с линейной плотностью энергии не менее 40 Дж/см, вне зависимости отдлины волны.В экспериментальной работе Vuylsteke M. [162] произведено исследованиеin vivo на латеральных подкожных венах, полученных от животных включенных висследование - козлов.
Воздействие проводилось в двух спектрах лазерногоизлучения - с длиной волны 980 нм и 1500 нм. Производился забор обработанныхвен после воздействия через 1, 2, 3 недели. Отмечено, что после вмешательствавозникает неравномерное повреждение стенки вены, к которому присоединяютсяявления воспаления через одну неделю и последующая организация тромбоза к 3й неделе.
Отмечено более глубокое повреждение интимы вены и паравазальныхтканей при использовании излучения с длиной волны 980 нм, что может косвенноподтверждать большую степень безопасности «водопоглощаемого» лазера.Имеется ряд экспериментальных исследований, проведенных в нашейстране.Схожий с работой Proebstle Т.М. [134] дизайн экспериментальногоисследования был использован в диссертационном исследовании Хлевтовой Т.В.[58], в котором было проведено морфологическое исследование препаратов после30применения H-лазера с длиной волны 1030 нм. Оценивались морфологическиеизменения в стенке вены после воздействия мощностью от 5 до 25 Вт и линейнойплотностью энергии от 50 до 250 Дж/см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
