Диссертация (1173224), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Было отмечено достаточно частоеобразование перфораций стенки вены за счет избыточного разогрева кровивнутри просвета вены.ВдиссертационномисследованииКутидзеИ.А.[27]приводитсяэкспериментальная часть проведенного исследования на трупе человека. Однако,сразу стоит отметить, что для проведения эксперимента был выбран труп 52-хлетней женщины, не имевшей варикозной болезни вен нижних конечностей, что,с большой долей вероятности, вносит особенности в полученные результаты сучетом отсутствия патологического варикозного расширения вен и структуры ихстенки. Диаметр использованной вены составил 0.4 см. Было проведеномоделирование процесса ЭВЛО с использованием в качестве «водной подушки»тумесцентной анестезии по стандартной методике проведения.
Использовалсялазер в «водопоглощаемом» спектре с длиной волны 1470 нм при мощностилазерного излучения 7 и 8 Вт с линейной плотностью потока энергии от 100Дж/см до 114 Дж/см. Был произведен забор обработанной большой подкожнойвены и последующее ее гистологическое исследование. В результате авторприходит к выводу о наличии во всех образцах процессов деструкции стенкивены.
Автор отмечает, что данная лазерное воздействие на варикозные веныприводило к деэндотелизации, карбонизации, вапоризации и коагуляционномунекрозу стенки вены. Однако, стоит отметить, что ранее автор сам упоминает оботсутствии признаков варикозной трансформации вен нижних конечностей уисследуемого трупа и, как следствие, не совсем корректно относительнорассматриваемой патологии.Шайдаков Е.В. [62] провел сравнение лазеров с длиной волны 970 и 1470 нмв эксперименте in vitro. По словам автора, экспериментальные данные оразличиях в механизме воздействия лазерного излучения разных длин волн навенозную стенку ограничены, что препятствует стандартизации методики ивыработке оптимальных режимов ее выполнения.
В результате исследования не31было получено данных о принципиальных различиях в механизме действия навенозную стенку лазерного излучения с длиной волны 970 и 1470 нм, однако, темне менее в заключении делается вывод о необходимости дальнейшего изучениямеханизма ЭВЛО для выработки оптимальных условий и режимов проведениявмешательства.Подводя итог существующему положению ЭВЛО в лечении пациентов сварикозной болезнью следует отметить, что в настоящее время не существуетформальных ограничений для применения ЭВЛО: по диаметру вены, ходу стволабольшой подкожной вены (в том числе извитому ходу), удвоению ствола, аплазиифрагментов ствола, поверхностному подкожному расположению вены, ееаневризматическомурасширению,наличиюмножественныхприустьевыхпритоков - все эти случаи не являются абсолютными противопоказаниями, чтоотмечено в клинических рекомендациях 2018 года [42].Безусловно, технически выполнить ЭВЛО можно практически у всехпациентов.
Однако, анализируя литературные данные клинических наблюденийможно отметить в результатах лечения пациентов следующие отрицательныемоменты и осложнения: термоиндуцированный тромбоз и ТЭЛА, в том числефатальная – при большом диаметре ствола и приустьевой эктазии [54, 115, 118,124, 156,]; рецидив и реканализация в разные сроки после ЭВЛО – при отсутствииограничений по диаметру вены, отсутствии оценки притоков в области СФС,крупных перфорантов на бедре [94, 95, 100, 131, 132, 136, 137, 143, 160]; стойкаягиперпигментация кожи, стойкое тяжелое втяжение кожи [56, 57], формирование«хорды»,тромбофлебит–приповерхностномиэкстрафасциальномрасположении сегментов БПВ [6, 17]; повреждение нервов и парестезии,выраженный болевой синдром, гематомы и экхимозы, ожоги кожи – при подачеизбыточной энергии во время выполнения ЭВЛО [31, 154]; формированиеартериовенозных фистул, ложных аневризм, а также фрагментация концасветовода - при подаче избыточной энергии при выполнении ЭВЛО [129, 152,157, 158, 164].Таким образом, несмотря на большие достижения в применении ЭВЛО в32лечении варикозной болезни, остается ряд открытых вопросов.1.Какой необходим оптимальный режим применения воздействия дляW-лазера с длиной волны 1560 нм?2.Какие световоды предпочтительнее – торцевые или радиальные?3.Всех ли больных с варикозной болезнью нижних конечностей нужнооперировать, чтобы получить хорошие результаты с помощью ЭВЛО W-лазером сдлиной волны 1560 нм?4.Есть ли необходимость проведения ЭВЛО W-лазером с длиной волны1560 нм в сочетании с кроссэктомией, и принципиальна ли разница в результатахпо сравнению с ЭВЛО W-лазером с длиной волны 1560 нм без кроссэктомии?33ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ работе проведено сравнение результатов лечения пациентов с варикознойболезнью нижних конечностей, проведенное на кафедре хирургических болезнейиклиническойангиологииобразовательногогосударственныйФедеральногоучреждениявысшегомедико-стоматологическийгосударственногобюджетногообразования«МосковскийуниверситетимениА.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базеФедерального казенного учреждения здравоохранения «Главный клиническийгоспиталь» МВД России иФедерального государственного бюджетногоучреждения «Объединенная больница с поликлиникой» Управления деламиПрезидента России за период с 2013 по 2018 год.В исследование всего был включен 181 пациент, среди которых быловыполнено ЭВЛО БПВ W-лазером с длиной волны 1560 нм и пациенты послевыполнения «классической» флебэктомии.
Возраст пациентов был от 20 до 60 лет(средний возраст составил 38,6 ± 10,8 лет), среди них 121 женщина и 60 мужчин(таблица 1).Таблица 1. Сводные параметры пациентов.ЭВЛО W-лазер 1560нмN = 121«Классическая»флебэктомияN= 60Статистическаязначимость, p-40/81(33,1% / 66,9%)20/40(33,3% / 66,7%)<0,05Возраст, летДлительностьзаболевания, летДиаметр СФС, мм37,6 ± 11,811,3 ± 5,838,1 ± 10,610,8 ± 5,4<0,05<0,058,6 ± 1,58,4 ± 1,4<0,05Длина облитерируемого /удаляемого сегмента БПВ,смСредний балл по CIVIQСредний балл по VCSSВсего42,9 ± 7,855,8 ± 6,5<0,0534,8±10,63,6 ± 1,134,5 ±10,23,7 ± 1,0N = 181<0,05<0,05КоличествопациентовПол (м/ж)34По международной классификации CEAP все пациенты были от C2 до C4класса: С2 – 146 пациентов, С3-26 пациент, С4 – 9 пациентов (таблица 2).Таблица 2. Распределение пациентов по классам CEAP.Клинический класс СЕАР Количество пациентовС2146С326С49Всего пациентов181Пациенты по методу хирургического вмешательства были разделены насравниваемые группы (таблица 3):1) группа ЭВЛО W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм скроссэктомией - торцевой световод;2) группа ЭВЛО W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм скроссэктомией - радиальный световод;3) группа ЭВЛО W-лазер 1560 нм без кроссэктомии и «классическая»флебэктомия.Таблица 3.
Распределение вмешательств среди пациентов.ЭВЛО W-лазер 1560 нм«Классическая»N=121флебэктомияN=60С кроссэктомиейБез кроссэктомииКроссэктомияN=60N=61+ стриппингN=60ТорцевойРадиальныйТорцевойРадиальныйсветоводсветоводсветоводсветоводN=30N=30N=30N=31Всего N=181N=60352.1. Клиническая характеристика групп сравненияВ работе применялся W-лазер «ЛСП ИРЭ-Полюс» с длиной волнылазерного излучения 1560 нм (рисунок 1). Применялись торцевые и радиальныесветоводы фирмы Biolitec в режиме ручной и аппаратной тракции световода соскоростью 1 мм/сек. Мощность лазерного излучения была от 8 до 10 Вт.Получаемая линейная плотность энергии лазерного излучения составила от 80 до100 Дж\см.Рисунок 1.
Лазерный аппарат «ЛСП ИРЭ полюс» 1560 нм.2.1.1.КлиническаяхарактеристикагруппыW-лазер1560нмcкроссэктомией и W-лазер 1560 нм без кроссэктомии - торцевой световодВ группу W-лазер 1560 нм c кроссэктомией торцевой световод включено 30пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст составил 37,8 ± 10,4 лет), изних 20 (66,6%) женщины и 10 (33,4%) мужчин. По международнойклассификации CEAP все пациенты были от C2 до C4 класса: С2 – 24 (80%)пациентов, С3-4 (13,3%) пациентов, С4 – 2 (6,7%) пациентов (таблица 4, 5).36Длительность заболевания составила от 5 до 15 лет.
В данную группу быливключены пациенты, у которых при УЗДГ-разметке было выявлено наличиекрупных гемодинамически значимых притоков в зоне СФС, что с учетомпараметров включения и исключения послужило к выполнению ЭВЛО W-лазером1560 нм торцевым световодом c кроссэктомией.В группу W-лазер 1560 нм без кроссэктомии торцевой световод включено30 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст составил 36,9 ± 11,2лет), из них 20 (66,6%) женщины и 10 (33,4%) мужчин. По международнойклассификации CEAP все пациенты были от C2 до C4 класса: С2 – 23 (76,6%)пациентов, С3-5 (16,7%) пациентов, С4 – 2 (6,7%) пациента (таблица 4, 5).Длительность заболевания составила от 5 до 14 лет. У пациентов данной группыпри УЗДГ-разметке не было выявлено крупных гемодинамически значимыхпритоков в зоне СФС, они полностью соответствовали параметрам включения иисключения, поэтому было выполнено ЭВЛО W-лазером 1560 нм торцевымсветоводом без кроссэктомии.Таблица 4.
Распределение пациентов по классам CEAP в группе с торцевымсветоводом.Клинический классС2С3С4Всего пациентовКоличествопациентовС кроссэктомиейБез кроссэктомии242345223030Таблица 5. Распределение пациентов по полу в группе с торцевымсветоводом.ПолМужчиныЖенщиныВсего пациентовКоличествопациентовС кроссэктомиейБез кроссэктомии101020203030372.1.2. Клиническая характеристика группы W-лазер 1560 нм cкроссэктомией и W-лазер 1560 нм без кроссэктомии - радиальный световодВ группу W-лазер 1560 нм c кроссэктомией радиальный световод включено30 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст составил 37,6 ± 10,5лет), из них 20 (66,6%) женщины и 10 (33,4%) мужчин. По международнойклассификации CEAP все пациенты были от C2 до C4 класса: С2 – 24 (80%)пациентов, С3-5 (16,7%) пациентов, С4 – 1 (3,3%) пациента (таблица 6,7).Длительность заболевания составила от 4 до 17 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
