Диссертация (1173224), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Группой Doganci S. и Demirkilic U. [104] выполнены работы посравнению применения в разных группах пациентов двух разных длин волн - 980и 1470 нм, а также разных типов световодов - торцевого и радиального. 60пациентов были разделены на две группы. Стоит отметить, что данные группы поспособу проведения ЭВЛО оказались заранее достаточно сильно отличающимисядруг от друга. В первой группе ЭВЛО проводилось с использованием лазера сдлиной волны 980 нм торцевым световодом, во второй же группе ЭВЛОпроводилось с использованием лазера с длиной волны 1470 нм радиальнымсветоводом.
Результатом данного сравнения явилось получение данных обольшейвыраженностиболевогосиндрома,значительнойвыраженностиэкхимозов в первой группе пациентов по сравнению со второй группой.20Другое исследование было проведено группой во главе с Schwarz T. [153], вкотором было произведено сравнение торцевого и радиального световодов сдлиной волны лазерного излучения 1470 нм у двух групп пациентов.
В первойгруппе использовался торцевой световод с линейной плотностью энергии порядка79.4 Дж/см, а во второй использовался радиальный световод с линейнойплотностью энергии порядка 57.4 Дж/см. Критерием оценки вмешательстваявлялась выраженность экхимозов, послеоперационных гематом и выраженностьболевого синдрома.
Результатом исследование явилось выявление значительноменьшей выраженности указанных осложнений и болевого синдрома во второйгруппе пациентов.В последние годы на фоне регистрируемых случаев осложнений инеудовлетворительных результатов отмечена тенденция к более критичномувзгляду на ЭВЛО [4, 32, 33, 62, 108, 109, 144, 145, 146, 148, 150, 160]. При анализемножества литературных источников можно подчеркнуть, что существуетдостаточно большое количество работ, целью которых являлась попытка подбораоптимальных параметров лазерного излучения для проведения ЭВЛО, однако,несмотря на все это многообразие так и не сложилось окончательное мнение онаиболее оптимальном выборе режима проведения ЭВЛО.
Поиски оптимальногорежима связаны с анализом результатов лечения больных после ЭВЛО,достаточно высоким количеством специфических осложнений. Полученные иобработанные статистические данные о специфических осложнениях получаютсвое отражение во все большем за последнее время количестве работ зарубежныхи отечественных авторов.Так, Y. Huang в 2005 и J. Almeida в 2006 публикуют статьи свнушительными цифрами наблюдаемых осложнений – количество парестезийпосле ЭВЛО достигает 36% [84, 112].Первое упоминание о термоиндуцированном тромбозе в зоне СФСпоявляется в работе G. Mozes, когда было отмечено до 8% случаев данногоосложнения [127].
Позднее рядом авторов были установлены непосредственныефакторы риска термоиндуцированного тромбоза: не выявленная тромбофилия,21декомпенсированные формы ХВН С4-С6 по СЕАР, наркоз, большой диаметрБПВ, особенно в зоне СФС [123, 125, 138, 156].Так по данным J. Lin у пациентов с большим диаметром приустьевогоотдела БПВ (средний диаметр составил 13 мм) в 3,2% случаев из 312 пациентовразвился термоиндуцированный тромбоз в области СФС [123].Kabnick S.
[114] на основании накопленного опыта наблюдений создаетклиническую классификацию термоидуцированных тромбозов: I степень (Kabnick2) — распространение тромба на глубокую вену с ее стенозом не более 50%, IIстепень (Kabnick 3) — со стенозом более 50%, III степень (Kabnick 4) — сокклюзией глубокой вены. Создание данной классификации подчеркиваетсущественное значение данного осложнения и свидетельствует о достаточночастой встречаемости его в клинической практике.В2013годуL.Rasmussenвсвоейрабочейгруппепровелрандомизированное исследование по сравнению результатов стриппинга большойподкожной вены и 137 процедур ЭВЛО с длиной волны 980 нм. Клиническийрецидив в течение 5 лет развился у 35% больных после «классической»флебэктомии и у 36% после ЭВЛО. Было отмечено, что наиболее частымипричинами рецидива явились: рефлюкс по передней добавочной большойподкожной вене в 24%, по перфорантным венам бедра в 20%, по перфорантнымвенам голени в 16% и рефлюкс по несостоятельному СФС в 12% наблюдений[147].A.
Ostler в журнале Phlebology публикует клиническое наблюдение оформировании ложной аневризмы из верхней надчревной артерии в зоне СФСпосле ЭВЛО [129].Клинически и косметически значимое осложнение описывают рядотечественных авторов, делая упор в своих статьях на большую вероятностьразвития гиперпигментации в зоне проведения ЭВЛО при воздействии наэкстрафасциальные сегменты вен, особенно, при малой выраженности подкожнойжировой клетчатки [5, 32, 56, 57], что особенно важно у пациентов у пациентов склиническим классом С2-С3.22ЖолковскийА.В.[17]публикуетрезультатысвоихклиническихнаблюдений после 1039 лазерных облитераций. В отдаленные сроки (от 6 месяцевдо 4 лет) УЗДГ-контроль прошли 393 пациента, из них у 130 пациентов быликосметические жалобы, и у 23 был выявлен рецидив по стволу БПВ.Бушнин С.С.
[5, 6] публикует данные своего исследования, в котором ЭВЛОвыполнялось при экстрафасциальном расположении ствола БПВ. Были полученынеутешительные результаты в виде 43% стойкой гиперпигментации и 36%«хорды» по ходу ствола БПВ. Автор приходит к выводу о сомнительностинеобходимости выполнения ЭВЛО при экстрафасциальном расположении стволаБПВ для минимизации осложнений и получения хорошего косметическогорезультата, что, безусловно, является очень важным критерием качества лечения.В исследовании REVATA в 2014 году R.G. Bush с соавторами публикуетданные ретроспективного когортного исследования по выявленным рецидивамчерез 3 года после РЧО и ЭВЛО (810 нм, 940 нм и 1320 нм) у 164 больных былавыявлена несостоятельность перфорантных вен в 64% случаях, отмечена полнаяили частичная реканализация БПВ в 29% наблюдений, появившийся рефлюкс попередней добавочной большой подкожной вене выявлен у 24%.
ОсновнойпричинойреканализациистволаилисегментаБПВавторысчитаютнесостоятельные перфорантные вены или необлитерированные притоки БПВ,отмечается наибольшая значимость для реканализации перфорантных вен набедре [91].Селиверстов Е.И. [47] в журнале Флебология приводит клинический случайосложнения после ЭВЛО в виде фрагментации торца лазерного световода, чтопотребовало экстренной операции. В своей статье автор отмечает, что зачастуюподобные случаи не придаются огласке, а также делает вывод о том, чтотехническое оснащение и возможности частных центров не всегда адекватны, гдево многом выполняется ЭВЛО в стремлении получить максимальную прибыль из,так называемой, «офисной» хирургии варикозной болезни, что часто не оправданои опасно. Автор делает акцент на ошибочности мнения о наличии простых иабсолютно безопасных операций в хирургии варикозной болезни.23Ранее подобное сообщение в отечественной литературе об эмболииинородным телом в результате фрагментации световода после ЭВЛО былопредставлено в журнале Флебология Лариным С.И.
[28].В 2015 году K. Shahid и соавт. опубликовали сообщение о 2 пациентах сповреждением седалищного и малоберцового нервов во время ЭВЛО. У одногопациента при ЭВЛО МПВ был поврежден дистальный участок седалищногонерва, у второго пациента проводилась ЭВЛО вены Джиакомини и былповрежден малоберцовый нерв. Данное осложнение потребовало длительногоневрологического лечения [154].Бурлева Е.П. [3, 4] в своих статьях, посвященной стриппингу большойподкожной вены, затрагивает тему эндовенозных методов термооблитерации,таких как ЭВЛО и РЧО, пенной эхо-склеротерапии в контексте приоритетавыполнения вмешательств, а также в сравнении с «классической» флебэктомией.Автор указывает, что имеется ряд клинических и технических ограничений,связанных с анатомическими особенностями БПВ и состоянием пациента, когдатрадиционная хирургическая операция может играть большую боль, чемэндовазальные процедуры.
В статье отмечается, что история хирургии варикознойболезни – это многократные попытки найти оптимальный баланс междуэффективнойликвидациейпатологическогорефлюксадляпрофилактикипоследующего рецидива, безопасностью процедур с сохранением качества жизнии соблюдением эстетических принципов вмешательства.В 2017 году Мазайшвили К.В. и соавт. [32, 33] в журнале Флебология внескольких содержательных и полезных статьях публикует собранные обширныеобзорные данные по накопленному опыту наблюдений осложнений после ЭВЛО.Данные обзорные статьи показывают примеры достаточно многообразныхосложненийпослеЭВЛО.Авторвыделилдвегруппыосложнений–стохастические и детерминированные. Стохастические осложнения: ТЭЛА,тромбоз глубоких вен, термоиндуцированный тромбоз соустья, артериовенознаяфистула, нагноение, выраженный болевой синдром парестезии, повреждениенервных стволов.
Детерминированные осложнения: гиперпигментация кожи по24ходу облитерированной вены, ожоги кожи, фрагментация конца световода,тромбофлебит притоков. В частности, приводится ссылка на очень яркую работуR. Malgor, в которой автор приводит данные 349 случаев неблагоприятныхисходов и осложнений за 12 летний период наблюдений, где описываются 123случая тромбоза глубоких вен, в том числе 30 случаев нефатальной ТЭЛА послеЭВЛО, отмечено 7 случаев интраоперационной летальности от ТЭЛА [124].В попытке поиска оптимального способа лечения пациентов с варикознойболезнью нижних конечностей Flessenkämper I.
с соавторами [108] проводитсравнение результатов лечения 449 пациентов, разделенных на группы послеЭВЛО, ЭВЛО с кроссэктомией и «классическая» флебэктомия. В результатахсреди групп отмечается большая встречаемость экхимозов после «классической»флебэктомии (69,2%), против 50,4% после ЭВЛО и 50,3% после ЭВЛО скроссэктомией. Автор отмечает более выраженную степень дискомфорта послеЭВЛО с кроссэктомией 50% против 37,3% в группе ЭВЛО без кроссэктомии.Следует отметить, что применялся лазер с длиной волны 980 нм с мощностью 30Вт.Позднее в 2016 году Flessenkämper I.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
