Диссертация (1173224), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Это является залогом успеха как для ЭВЛО, так и дляРЧО, и позволяет добиваться равномерного энергетического воздействия, а такжеминимизировать ряд возможных осложнений [7,8].В дальнейшем в ходе операции с учетом возможного смещения концасветовода в просвете БПВ во время создания «водной подушки» проводилоськонтрольноепозиционированиеконцасветоводаотносительносафено-феморального соустья, после чего начиналось энергетическое воздействие итракция световода по ходу ствола БПВ.Мощность лазерного излучения оптимальная для обработки ствола БПВ76ранее была установлена в экспериментальной части нашей работы [55, 76, 77] исоставляла от 8 до 10 Вт.
Скорость тракции была 1 мм в секунду. Тракциясветовода осуществлялась как мануальная, так аппаратным способом при помощиаппарата для автоматической тракции световода ЛАМИ. По окончании этапалазерной обработки ствола БПВ мы выполняли минифлебэктомию варикозноизмененных притоков при помощи крючков Варади и Мюллера (рисунок 29), атакже выполняли надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантныхвен, ранее отмеченных при УЗДГ-разметке.Рисунок 29. Выполнение минифлебэктомии по МюллеруМы считаем принципиальным одномоментное выполнение ЭВЛО стволаБПВ и варикозно трансформированных притоков.Послеокончанияоперациинакладывалисьасептическиеповязки,компрессирующий валик по ходу обработанного ствола БПВ и надевалсяэластический чулок 2 класса компрессии, который пациенты применяли в течение14 дней круглосуточного ношения.Вопрос о назначении антикоагулянтной терапии решался индивидуальнодля каждого пациента в зависимости от риска ТЭЛА. Поэтому рутиннуюпрофилактику венозных тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами непроводили из-за риска возможных геморрагических осложнений.В раннем послеоперационном периоде в комплексном лечении варикознойболезни пациентам выполнялась жидкостная, а также микропенная склеротерапия77притоков и телеангиэктазий, которую ряду пациентов выполняли и до операции[7, 8, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75].В начале нашей работы для минимизации количества рецидивов ивозможных осложнений ЭВЛО ствола БПВ дополняли кроссэктомией изнебольшого разреза как и ряд авторов [36, 47, 53].Учитывая, что в ряде клиник и по сей день используется сочетание ЭВЛО скроссэктомией, мы решили провести сравнительное исследование результатовлечения пациентов после ЭВЛО без кроссэктомии и с кроссэктомией.У 60 пациентов ЭВЛО было проведено с использованием торцевого типасветоводов (таблица 22)Таблица 22.
Распределение вмешательств среди пациентов торцевымсветоводом.W-лазер 1560 нм торцевой световодС кроссэктомиейБез кроссэктомииN=30N=30Всего N=60У 61 пациента ЭВЛО было проведено с использованием радиального типасветоводов (таблица 23).Таблица 23. Распределение вмешательств среди пациентов радиальнымсветоводом.W-лазер 1560 нм радиальный световодС кроссэктомиейБез кроссэктомииN=30N=31Всего N=61ЭВЛО в сочетании с кроссэктомией выполняли под СМА. Основноеотличие в том, что вначале из небольшого разреза (до 3 см) непосредственно впаховой складке выполнялась кроссэктомия с перевязкой притоков БПВ с78последующим ушиванием раны внутрикожным косметическим швом, а потомвыполнялось ЭВЛО ствола БПВ из пункционного доступа в верхней трети голени,которое сочеталось с выполнением минифлебэктомии по Мюллеру и/илисклеротерапией притоков БПВ и телеангиэктазий.В другой группе сравнения пациенты были оперированы при помощи«классической» ЭВЛО и «классической» флебэктомии (таблица 24).Таблица 24.
Распределение вмешательств среди пациентов.ЭВЛО W-лазер 1560 нм«Классическая» флебэктомияБез кроссэктомииКроссэктомия + стриппингN=61N=60ТорцевойРадиальныйсветоводсветоводN=30N=31N=60Всего N=121Пациенты оперированы по стандартной методике проведения ЭВЛО вслучае выполнения ЭВЛО без кроссэктомии.В группе «классической» флебэктомии всем пациентам была выполненафлебэктомия в объеме кроссэктомии и инвагинационного стриппинга.В послеоперационном периоде пациентам всехнестероидныепротивовоспалительныепрепаратыгруппназначались(Кетопрофен2,0млвнутримышечно при боли или в таблетированной форме), флеботонизирующаятерапия препаратами микронизированного диосмина (Детралекс 1000 мг в сутки)в течение 30 дней, а также осуществлялась круглосуточная эластическаякомпрессия эластических трикотажем 2 класса компрессии в течение 14 дней.В обязательном порядке проводился УЗДГ-контроль на 1, 3 и 7 сутки послеЭВЛО для оценки облитерации ствола БПВ и исключения термоиндуцированного79тромбоза (рисунок 30).АБАРисунок 30.
УЗДГ-контроль. А – до операции. Б - на 1-е сутки после ЭВЛО.Кровоток не регистрируется.На 2-3-е сутки после операции пациенты выписывались на амбулаторноелечение и наблюдение с обязательным выполнением рекомендаций.В качестве рекомендаций после операции для всех пациентов были:продолжение флеботонизирующей терапии препаратами диосмина (Детралекс) всуточной дозировке 1000 мг в течение 1 месяца после операции, приемнестероидных противовоспалительных препаратов по факту наличия боли(Кетопрофен в таблетках), ношение эластического лечебного трикотажа 2 классакомпрессии, выполнение УЗДГ-контроля по схеме через 7, 14 дней, 1 месяц, 6месяцев и 1 год после операции, амбулаторное наблюдение.На амбулаторном этапе после операции проводились периодическиеклинические осмотры, а также УЗДГ-контроль.Амбулаторно и во время осмотров пациенты заполняли опросники качестважизни CIVIQ с регистрацией всех полученных результатов для их последующейобработки и оценки.4.2.
Методика выполнения «классической» флебэктомии.У 60 пациентов «классическую» флебэктомию выполняли под СМАанестезиейпослепредварительноготщательногоУЗДГ-картированияиз80небольшого разреза (до 3 см) непосредственно в паховой складке выполняласькроссэктомия с перевязкой всех притоков БПВ (рисунок 31).Рисунок 31.
Кроссэктомия и инвагинационный стриппинг.Послекроссэктомииграницепатологическоговенозногорефлюксавыполняли миниинвазивный инвагинационный стриппинг ствола БПВ всочетании с минифлебэктомией по Мюллеру и/ или склеротерапией притоковБПВителеангиэктазийкосметическими швами.[7,68,69].Раныушивалисьвнутрикожными81ГЛАВА 5. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕРЕЗУЛЬТАТЫПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИВ послеоперационном периоде во всех группах проводилась оценка жалобпациентов, общего состояния, данных физикального осмотра, проводилосьультразвуковое исследование на 1, 7, 14 сутки, через 1, 6 и 12 месяцев вотдаленном периоде наблюдения после операции.В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты предъявлялижалобы на умеренную боль в области перенесенной операции. У всех пациентовоценивали выраженность боли по 10-бальной цифровой шкале и по визуальнойаналоговой шкале боли до момента полного исчезновения болевых ощущений.При физикальном осмотре оценивалось состояние кожного покрова,наличие и выраженность экхимозов и гематом по ходу вмешательства, наличиегиперпигментации и «хорды», флебита, наличие парастезии, инфекционныхосложнений, ожогов.Выраженность экхимозов оценивалась по 5-бальной шкале, где 1-баллсоответствовал размеру экхимозов до 1 см в наибольшем измерении, 5 балловсоответствовал размеру экхимозов до 5 см в наибольшем измерении.При УЗДГ оценивалась первичная облитерация ствола БПВ, а такжеисключалось наличие термоиндуцированного тромбоза.5.1.
Послеоперационные результаты в группах W-лазер 1560 нм безкроссэктомии и W-лазер 1560 нм с кроссэктомией - торцевой и радиальныйсветоводыВ группах проводилась оценка жалоб пациентов, общего состояния, данныхфизикального осмотра, проводилось ультразвуковое исследование в ближайшемпослеоперационном периоде на 1, 7, 14 сутки в группе пациентов с применениемторцевого световода (рисунок 32) и в группе пациентов с применениемрадиального световода (рисунок 37). В отдаленном послеоперационном периодеамбулаторно проводился осмотр, оценка жалоб, проводилось ультразвуковое82исследование через 1, 6 и 12 месяцев после операции.5.1.1. Ранние послеоперационные результаты в группе W-лазер 1560 нмторцевой световод без кроссэктомии и W-лазер 1560 нм торцевой световод скроссэктомиейВсе пациенты предъявляли жалобы на умеренную боль в областиперенесенной операции.Первичная облитерация после W-лазера 1560 нм торцевым световодом безкроссэктомии у 29 (96,7%) пациентовПервичная облитерация после W-лазера 1560 нм торцевым световодом скроссэктомией была у 30 (100%) пациентов.Рисунок 32.
УЗДГ-контроль. А – до операции. Б - на 1-е сутки, В – на 7 суткипосле операции, Г- на 14 сутки после ЭВЛО кровоток не регистрируется.Без кроссэктомии отмечен 1 случай фрагментарного пристеночногокровотока в средней трети бедра, который мы расценили как неполнуюпервичную облитерацию. Дополнительные вмешательства не проводились, и ужена 7 сутки после операции кровоток не регистрировался.Таким образом, как без кроссэктомии, так и с кроссэктомией отмеченыхорошие результаты первичной облитерации ствола БПВ.ПринципиальнойразницымеждуЭВЛОбезкроссэктомииис83кроссэктомией по степени первичной облитерации не получено.Былиотмеченынежелательныеявленияввидеэкхимозов,гиперпигментации и флебита (таблица 25).Таблица 25.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
